劉海燕，王 軍，孫文靜，李 平，陳東風(fēng)，蘭春慧，沈小春

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042）

來(lái)源于消化道黏膜下固有肌層腫瘤（submucosal tumor，SMT）主要包括間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，盡管這類腫物被認(rèn)為是良性疾病，但報(bào)道其有潛在惡性的可能［1］。手術(shù)切除仍是這類疾病治療的主要方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及治療器械的更新，內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前廣泛應(yīng)用于消化道疾病的治療，尤其是黏膜下腫物的切除治療［2－4］。但在ESD治療過(guò)程中，胃穿孔是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.5%～6.1%［5－7］。本院內(nèi)鏡中心應(yīng)用ESD技術(shù)治療256例黏膜下腫瘤過(guò)程中，穿孔25例，均成功行金屬夾閉合創(chuàng)面，內(nèi)科保守治療痊愈出院，避免了緊急開腹手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年1月至2012年10月所有行ESD治療的胃底固有肌層腫瘤術(shù)中穿孔的患者25例。其中男18例，女7例，年齡28～75歲，平均（55.68±6.67）歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡、腹部CT檢查明確病變來(lái)源于胃底固有肌層，病變大小0.5～3.5cm。血常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖正常。術(shù)前簽署手術(shù)同意書。術(shù)中均在剝離肌層瘤體出現(xiàn)穿孔，穿孔直徑0.3～1.2cm。術(shù)后病理胃底間質(zhì)瘤16例，平滑肌瘤9例。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus XQ260J電子胃鏡，F(xiàn)UJINON SP702超聲小探頭，頻率為15MHz，ERBE高頻電切儀（V10200D）和氬離子凝固器（APC2），心電監(jiān)護(hù)儀，NM－4L－1注射針，Olympus鉤 形 電 刀 （Hook knife）、IT 刀 （insulation－tipped knife）、KD－650L針刀及 ESD專用透明帽，F(xiàn)D－1U－1熱活檢鉗，Olympus HX－610－090，HX－610－135型鈦夾。

1.2.2 黏膜下剝離術(shù) 術(shù)前常規(guī)行心肺功能、凝血功能等評(píng)估，明確有無(wú)手術(shù)禁忌證，10例瘤體小于1.5cm，常規(guī)丙泊酚全身麻醉；15例瘤體大于1.5cm行氣管插管全身麻醉。第1步：氬氣刀標(biāo)記范圍，黏膜下注射；第2步：沿標(biāo)記點(diǎn)行全周切開；第3步：用IT刀、L型刀剝離病變表面黏膜；第4步：剝離病變，剝離過(guò)程中出現(xiàn)穿孔。

1.2.3 瘤體剝離過(guò)程中出現(xiàn)穿孔后內(nèi)鏡下金屬夾修補(bǔ)術(shù) 第1步：停止繼續(xù)剝離病變，使用IT刀全層切除瘤體或用一次性電圈套器電切瘤體；第2步：使用 Olympus HX－610－090、HX－610－135型鈦夾行創(chuàng)面封閉術(shù)，如出現(xiàn)明顯氣腹，需要穿刺排氣，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺為主，選用20mL注射器，穿刺后手壓腹部輔助排氣，并留置穿刺針直到創(chuàng)面完全縫合、氣腹改善為止。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)留置胃管。切取下的組織進(jìn)行病理切片檢查。術(shù)后禁食，飲食開放時(shí)間根據(jù)患者腹痛癥狀，腹部體征及患者是否出現(xiàn)饑餓感來(lái)確定，一般禁食2～3d，然后給予流質(zhì)飲食2d后改為半流質(zhì)飲食，同時(shí)給予抑酸、預(yù)防感染等治療，術(shù)后1、6、12個(gè)月隨訪胃鏡。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 256例診斷胃固有肌層腫瘤患者行ESD治療，治療過(guò)程中共有25例發(fā)生穿孔（圖1），穿孔發(fā)生率為9.77%（25／256）。穿孔位置均位于胃底，切除標(biāo)本直徑為0.5～3.56cm，平均（2.37±0.7）cm，病理診斷間質(zhì)瘤16例，平滑肌瘤9例，操作時(shí)間為30～150min，平均（56.34±23.27）min，穿孔后均于內(nèi)鏡術(shù)中金屬夾閉合創(chuàng)面，共用4～15枚（圖2），成功率100%。

圖1 術(shù)中穿孔

圖2 鈦夾修補(bǔ)

圖3 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

圖4 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查

2.2 術(shù)后恢復(fù) 平均住院天數(shù)8.5d，術(shù)后患者均出現(xiàn)腹痛癥狀，其中8例有局部腹膜炎體征，腹痛1～6d后消失，平均2.5d。局部腹膜炎體征患者經(jīng)治療后2～4d消失。術(shù)后7d復(fù)查腹部立臥位平片膈下游離氣體全部消失。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。15例患者1個(gè)月后復(fù)查胃鏡均可見鈦夾殘留，剝離處均形成圓形或橢圓形人工潰瘍，最大直徑約4.5cm。隨訪3個(gè)月3例可見1～5枚鈦夾殘留，但潰瘍均以消失，鈦夾周圍黏膜稍顯腫脹（圖3）。隨訪12個(gè)月均未見鈦夾殘留（圖4）。

3 討 論

ESD的穿孔發(fā)生率約為3.5%～6.1%［5－7］，但本組資料穿孔發(fā)生率為9.77%，均與病變位于胃底固有肌層相關(guān)。關(guān)于ESD穿孔的治療，目前雖有爭(zhēng)論，但多數(shù)學(xué)者都主張及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔并做恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡下處理如金屬夾閉合創(chuàng)面，以避免胃內(nèi)容物大量進(jìn)入腹腔加重腹膜炎導(dǎo)致其他重要器官損傷［8］。如發(fā)生術(shù)中穿孔后，應(yīng)盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間。若此時(shí)病變尚未完全剝離出來(lái)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷使用IT刀全層切除或用一次性電圈套器電切，然后再處理穿孔。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）充分吸引在閉合穿孔的治療中非常重要，吸引后可以使創(chuàng)面縮小，更容易夾閉，即“吸引－夾閉－縫合”，但吸引后視野受限，使用透明帽吸引，可以更好的暴露視野。（2）第1枚金屬夾尤為重要，金屬夾位置不佳可能影響到其他鈦夾的放置，導(dǎo)致夾閉創(chuàng)面失敗，應(yīng)從切口起始處完整黏膜鉗夾。若放置不滿意，可使用異物鉗取出位置不當(dāng)?shù)慕饘賷A。（3）如果創(chuàng)面張力大，可由正常黏膜逐漸向切口夾閉，注意金屬夾結(jié)扎時(shí)一定要有比較完整的組織支撐，不要直接鉗夾在創(chuàng)面，以免發(fā)生出血或擴(kuò)大穿孔。（4）若切口兩側(cè)鈦夾不易落腳，可切開創(chuàng)面旁正常黏膜層0.5cm，金屬夾可深入切開處落腳夾閉創(chuàng)面。（5）金屬夾盡量垂直于創(chuàng)面，有利于必要時(shí)進(jìn)行尼龍繩套扎。金屬夾的選擇也很重要，治療中可選用 Olympus HX－610－090，HX－610－135型兩種金屬夾都可以起到縫合切口穿孔處的目的。前者適用于抓住柔軟的組織，插入較淺，利于創(chuàng)面愈合，并能縮短夾子的脫落時(shí)間。后者適用于抓住較硬的組織，插入較深。其短臂不會(huì)夾到黏膜的深層；長(zhǎng)臂的則更多地抓住組織。

穿孔發(fā)生后，胃內(nèi)空氣很快會(huì)進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。氣腹可導(dǎo)致內(nèi)鏡操作視野嚴(yán)重受限，如不能迅速閉合創(chuàng)面，則會(huì)陷入增加送氣、氣腹加重，胃內(nèi)視野越來(lái)越差的惡性循環(huán)，使穿孔部位縫合變得更加困難，有時(shí)不得不終止ESD改為開腹手術(shù)，甚至?xí)＜盎颊呱?0］。因此，ESD穿孔后后，應(yīng)控制送氣，迅速進(jìn)行縫合，并反復(fù)觸診腹部，觀察腹部變化，判斷是否需要穿刺排氣。使用CO2氣泵能避免氣腹產(chǎn)生帶來(lái)的并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)放置胃管，聯(lián)合PPI及抗菌藥物治療，腹腔感染可有效控制，本組患者術(shù)后均出現(xiàn)輕度腹膜炎體征，經(jīng)給予抗炎處理后，腹痛及腹膜炎體征逐漸減輕及消失，7d后行腹部立位平片檢查，氣體均已吸收。

總之，本組病例發(fā)生穿孔后，采用金屬夾治療技術(shù)使得這些患者避免接受外科手術(shù)治療，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。金屬夾可使ESD術(shù)中較小的穿孔得到有效的治療，但如果穿孔較大，縫合不滿意，或無(wú)法繼續(xù)縫合，應(yīng)該緊急行外科手術(shù)或行腹腔鏡修補(bǔ)穿孔［12］。

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