茅泳濤，嚴 軍

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215004）

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法主要有內(nèi)窺鏡輔助下椎間盤切除以及顯微椎間盤切除術(shù)（microsurgical lumbar discectomy，MSLD），前者需要特殊器械，術(shù)野較小，且為二維平面，立體感差，手術(shù)并發(fā)癥較多［1］，而且手術(shù)醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長。而MSLD手術(shù)1977年由Caspar首次報道以來，已逐漸成為椎間盤切除術(shù)的金標準［2－3］。本院2010年開展Quandrant拉鉤輔助MSLD手術(shù)，取得了一定的經(jīng)驗。為此，本研究開展了本項臨床病例觀察研究，對MSLD與傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)治療效果進行對比分析，以期為臨床相關(guān)病例的術(shù)式選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月在本院骨科住院接受手術(shù)治療的腰間盤突出癥患者60例，隨機將病例分為兩組：A組30例，其中男16例，女14例，年齡25～52歲，平均38歲；病程5～20個月，平均8個月；其中L4～5突出19例，L5～S1突出11例，采用Quandrant輔助MSLD手術(shù)治療。B組30例，其中男18例，女12例，年齡29～51歲，平均39歲；病程3～18個月，平均病程7個月；L4～5突出22例，L5～S1突出8例，采用傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)治療。病例選擇標準為，腰椎間盤突出癥診斷明確，經(jīng)3個月以上嚴格保守治療無效，MR檢查提示單節(jié)段椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，并排除腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)或存在椎管狹窄以及腰椎不穩(wěn)或滑脫。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組：全麻后患者俯臥，腹部懸空。X線透視下定位目標椎間隙后，以患側(cè)棘突旁縱行切開皮膚，切口長約2～3cm，置入導(dǎo)針，逐級應(yīng)用擴張管撐開，最后采用Quadrant牽引器進一步擴大暴露椎板間隙、上位椎板下緣及小關(guān)節(jié)突。咬除部分骨質(zhì)，止血，顯露硬脊膜，探查神經(jīng)根，顯露椎間盤，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除髓核。生理鹽水沖洗，徹底止血關(guān)閉切口。B組：麻醉方式及體位同A組。X線透視下確定目標椎間隙后，自棘突后側(cè)中央縱行切開皮膚4～5 cm，逐層切開，剝離患側(cè)肌肉并應(yīng)用椎板拉鉤牽開，顯露椎間隙及上下椎板。咬骨鉗咬除上位椎板下緣及下位椎板上緣，止血，暴露硬脊膜，探查神經(jīng)根。切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核。生理鹽水沖洗，徹底止血，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物72h。術(shù)后第1天即鼓勵患者行直腿抬高鍛煉，術(shù)后第3天在腰圍保護下床活動。

1.2.3 評價指標 術(shù)后記錄兩組的平均手術(shù)時間，手術(shù)切口長度，術(shù)中出血量，術(shù)后住院天數(shù)等數(shù)據(jù)。在末次隨訪時，采用腰痛疾患療效評定標準及改良Macnab標準對患者腰椎功能恢復(fù)情況及臨床療效進行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 60例患者均獲得12個月的臨床隨訪。在切口長度及術(shù)中出血量方面，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組顯著優(yōu)于B組。在手術(shù)時間方面，A組顯著長于B組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后住院天數(shù)方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)對比結(jié)果（，n＝30）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)對比結(jié)果（，n＝30）

組別 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院天數(shù)（d）0±1.200 B組 44.67±8.604.500±0.640134.000±16.7406.000±1.111 t 5.240 －10.654 －6.608 －0.891 P A組 56.67±9.132.800±0.641102.000±20.5786.000.000 0.000 0.000 0.376

2.2 臨床療效評價 在末次隨訪時，A組與B組的腰痛疾患療效評定標準結(jié)果分別為（26.5±3.2）分和（25.8±2.9）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.888，P＝0.378）。根據(jù)改良 Macnab標準，A組獲優(yōu)20例，良6例，可4例，差0例，優(yōu)良率為86.7%；B組獲優(yōu)19例，良6例，可5例，差0例，優(yōu)良率83.3%，優(yōu)良率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.131，P＝0.718）。B組術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂1例，采用可吸收線修補，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未見相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

腰椎間盤切除手術(shù)的治療目的在于摘除突出或脫出的病變椎間盤組織，以解除其對神經(jīng)根的壓迫。傳統(tǒng)的開窗式椎間盤摘除手術(shù)需采用椎板間隙入路，剝離椎旁肌肉組織，咬除部分椎板及黃韌帶，并需要牽拉神經(jīng)根以便顯露突出的椎間盤組織，容易導(dǎo)致硬膜外靜脈叢出血，另外，其擴大開窗及椎板減壓等操作可能對脊柱的后柱結(jié)構(gòu)造成破壞，嚴重者可引起醫(yī)源性椎間不穩(wěn)定［4－5］。

Caspar和Yasargil于1977年報道了顯微鏡輔助下的腰椎間盤摘除術(shù)［2］，之后在歐美被廣泛開展。MSLD的目的在于通過微創(chuàng)化操作減少對手術(shù)周圍骨及軟組織的創(chuàng)傷，顯微鏡下操作可使術(shù)野擴大，進而使手術(shù)操作更仔細、精確，其微創(chuàng)顯露也有利于患者術(shù)后的盡快恢復(fù)。

在本研究中，微創(chuàng)顯微鏡輔助手術(shù)組在手術(shù)切口長度及術(shù)中出血量等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開窗手術(shù)組，基本實現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的目的，手術(shù)時間略長于開窗手術(shù)組，但平均時間差在10 min左右，原因在于存在顯微鏡裝配，以及護理配合等問題

在手術(shù)路徑顯露方面，彭新生等［6］報道認為，微創(chuàng)顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)，采用直徑22mm的手術(shù)通道可滿足正常操作需求。本研究中采用Quadrant牽開系統(tǒng)維持顯露，完成顯微鏡下手術(shù)，可以隨意設(shè)置工作通道的大小和位置，相對于傳統(tǒng)的腰椎間盤手術(shù)而言，切口長度短，術(shù)中出血量少。

在術(shù)后1年隨訪時，兩組患者均取得滿意的臨床療效，在腰痛疾患療效評定結(jié)果及Macnab評價優(yōu)良率方面，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明微創(chuàng)顯微鏡下手術(shù)可取得傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術(shù)的臨床效果。A組術(shù)中的平均出血量顯著少于B組（P＜0.05），其原因在于顯微鏡下操作可通過放大術(shù)野進行神經(jīng)根的牽拉保護，手術(shù)更為輕柔、細致，有利于硬膜外靜脈的清晰辨認，進而便于準確地電凝止血，最終更好地保護對神經(jīng)根和硬膜囊。

髓核摘除術(shù)的微創(chuàng)化方法很多，但多需要較長的學(xué)習(xí)曲線［7－11］，而 MSLD雖需要術(shù)者具備一定的微創(chuàng)操作經(jīng)驗［8］，但學(xué)習(xí)曲線短，總體來說，該術(shù)式創(chuàng)傷小，更有利于術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

［1］Ryang YM，Oertel MF，Mayfrank L，et al.Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy：results of a prospective randomized study［J］.Neurosurgery，2008，62（1）：174－181.

［2］Maroon JC.Current concepts in minimally invasive discec－tomy［J］.Neurosurgery，2002，51（5Suppl）：137－145.

［3］Bennis S，Scarone P，Lepeintre JF，et al.Transtubular versus microsurgical approach for single lumbar disc herniation：aprospective study［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2009，19（8）：535－540.

［4］Fessler RG，O′Toole JE，Eichholz KM，et al.The development of minimally invasive spine surgery［J］.Neurosurg Clin N Am，2006，17（4）：401－409.

［5］陳福揚，譚軍，朱冬承，等.腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后遠期療效報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（8）：502－504.

［6］彭新生，陳立言，李佛保.微創(chuàng)顯微腰椎間盤切除術(shù)的初步療效評價［J］.中華顯微外科雜志，2008，31（2）：101－103.

［7］舍煒，陳根元，侯衛(wèi)華，等.顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的 Meta分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（48）：9090－9094.

［8］McLoughlin GS，F(xiàn)ourney DR.The learning curve of minimally－invasive lumbar microdiscectomy［J］.Can J Neurol Sci，2008，35（1）：75－78.

［9］Lau D，Han SJ，Lee JG，et al.Minimally invasive compared to open microdiscectomy for lumbar disc herniation［J］.J Clin Neurosci，2011，18（1）：81－84.

［10］Veresciagina K，Spakauskas B，Ambrozaitis KV.Clinical outcomes of patients with lumbar disc herniation，selected for one－level open－discectomy and microdiscectomy ［J］.Eur Spine J，2010，19（9）：1450－1458.

［11］Lee DY，Shim CS，Ahn Y，et al.Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniation［J］.J Korean Neurosurg Soc，2009，46（6）：515－521.