文利東，代傳興，林 麗，周 穩(wěn)

（成都市第六人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.骨科 610051）

認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括注意力、思維、感知覺(jué)、記憶、學(xué)習(xí)、智能、自知力、定向等［1］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉及手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂、記憶及社交能力受損、人格改變［2］。全身麻醉（全麻）藥物是影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的重要影響因素［3］。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同全麻藥物對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能具有不同影響［4］。臨床全麻方式為不同全麻藥物復(fù)合使用，目前研究對(duì)不同全麻方式對(duì)腹部手術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響尚未明確。本研究對(duì)不同全麻藥物復(fù)合方式對(duì)腹部手術(shù)患者POCD的影響進(jìn)行比較，為臨床合理選擇全麻方式提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月本院進(jìn)行腹部手術(shù)的患者435例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為5組（A～E組），每組各87例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）心臟功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，分別采用不同的全麻方式。患者術(shù)前均未用藥，術(shù)中均維持心率和血壓的波動(dòng)幅度小于或等于25%。排除患有精神性疾病及認(rèn)知功能障礙、手術(shù)時(shí)間大于或等于180 min、失血量大于血容量的20%、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分大于5分、術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、麻黃堿、去氧腎上腺素、多巴酚丁胺）或抗膽堿藥物（東莨菪堿或阿托品）、術(shù)后失訪的患者共17例。共納入研究對(duì)象418例。其中脾切除手術(shù)12例，腸套疊手術(shù)24例，腸粘連分解術(shù)36例，胃切除60例，其他腸手術(shù)97例，膽道手術(shù)189例。5組患者的一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組：瑞芬太尼＋異丙酚；B組：瑞芬太尼＋七氟醚；C組：芬太尼＋異丙酚＋七氟醚；D組：瑞芬太尼＋異氟醚；E組：芬太尼＋異丙酚＋異氟醚?；颊咝g(shù)前均未用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射異丙酚1～2mg／kg和芬太尼2～5μg／kg和維庫(kù)溴銨0.08～0.10mg／kg，于氣管插管后行機(jī)械通氣，通氣頻率12～15次／分，潮氣量5～10mL／kg，呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持在30～40mm Hg。麻醉維持：A組靶控麻醉（TCI）瑞芬太尼，血漿靶濃度2～6ng／mL。TCI異丙酚，血漿靶濃度2～5μg／mL。B組瑞芬太尼TCI，血漿靶濃度2～6ng／mL，1.71%七氟醚吸入；C組異丙酚TCI，血漿靶濃度2～5μg／mL，1.71%七氟醚吸入，芬太尼間斷靜脈注射；D組瑞芬太尼TCI，血漿靶濃度2～6ng／mL，1.68%異氟醚吸入；E組異丙酚TCI，血漿靶濃度2～5μg／mL，1.68%異氟醚吸入，芬太尼間斷靜脈注射。各組患者均間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前舒芬太尼靜脈注射5～10μg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給藥，術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2.2 術(shù)后認(rèn)知判斷標(biāo)準(zhǔn) 由3名麻醉科主任醫(yī)師于患者手術(shù)前后對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分［5］。該量表通過(guò)向患者詢(xún)問(wèn)對(duì)時(shí)間的判斷力、計(jì)算能力、注意力、短期回顧力等問(wèn)題，定量評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。每次測(cè)試時(shí)間5～11min。MMSE最高分30分，≤23分為POCD。0～18分為重度POCD，19～23分為中度POCD。

表1 5組患者的一般情況比較

表2 患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較（，分）

表2 患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較（，分）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后3h 術(shù)后1d 術(shù)后3d F P.22 3.891 0.037 B組 83 27.62±1.68 25.43±4.13 27.03±2.79 27.96±3.37 3，642 0.042 C組 81 27.13±1.98 25.09±4.28 27.49±2.21 27.01±2.82 4.013 0.011 D組 82 26.49±2.89 24.41±4.58 27.01±2.69 27.03±3.26 3.796 0.039 E組 87 26.54±2.49 23.19±5.41 26.93±3.84 27.04±3 A組 85 27.71±1.89 25.32±3.29 27.82±2.29 27.91±3.17 4.315 0.002

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較 對(duì)5組患者進(jìn)行單因素（時(shí)間）重復(fù)測(cè)量的方差分析發(fā)現(xiàn)，患者不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 患者不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 5組患者術(shù)后3h的POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；5組患者術(shù)后1、3d的POCD發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

目前研究尚未明確POCD的發(fā)病機(jī)理，但麻醉藥物會(huì)影響患者的認(rèn)知功能［6］。與脊椎－硬膜外麻醉比較，全身麻醉后的POCD發(fā)生率較高［7］。Backman等［8］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物均可以抑制或者激活腦內(nèi)諸多受體（如乙酰膽堿、甘氨酸、腎上腺素能等受體），而認(rèn)知功能和這些受體的活性有關(guān)，這可能是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生POCD的原因之一。

本研究中不同全麻方式患者手術(shù)后的認(rèn)知功能得分均隨著時(shí)間而得到改善，在術(shù)后第3天基本恢復(fù)到術(shù)前水平，其組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叩恼J(rèn)知功能方面，不同全麻方式和時(shí)間因素存在交互作用，說(shuō)明不同全麻方式對(duì)患者認(rèn)知功能的影響是存在的，而且這種影響力與時(shí)間有關(guān)。其中B組患者術(shù)后3h的認(rèn)知得分最高，其術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率亦最低，提示瑞芬太尼＋七氟醚對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響最小。Xie等［9］研究發(fā)現(xiàn)，異氟烷等吸入性麻醉藥物可以增強(qiáng)腦部神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，增加Aβ淀粉蛋白，增加高齡患者全麻后發(fā)生老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是七氟醚復(fù)合麻醉下對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小的原因。賈寶森［10］等研究發(fā)現(xiàn)，維持七氟醚復(fù)合全麻患者的腦局部氧飽和度（rSO2）不低于45%，可以降低其術(shù)后認(rèn)知功能缺損的發(fā)生。因此，建議臨床在推廣瑞芬太尼＋七氟醚復(fù)合全麻方式的同時(shí)，在圍術(shù)期對(duì)患者血壓適當(dāng)調(diào)控，以改善患者腦部氧供，維持rSO2≥45%，以降低其術(shù)后POCD發(fā)生的可能性。

［1］譚文斐，趙蕓慧，方波，等.患者自控靜脈鎮(zhèn)痛引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病例對(duì)照研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2008，29（2）：188－190.

［2］Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM，et al.Does anaesthesia canse postoperative cognitive dysfunction？A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（3）：260－266.

［3］Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al.Long－term Consequences of postoperative cognitive dysfunction［J］.Anesthesiology，2009，110（3）：548－555.

［4］Ozer M，Baris S，Karakaya D，et al.Behavioural effects of chronic exposure to subanesthetic concentrations of halothane，sevoflurane and desflurane in rats［J］.Can J Anaesth，2006，53（7）：653－658.

［5］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［M／CD］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：177－179.

［6］晁儲(chǔ)璋，李蕾，類(lèi)維富，等.異氟烷與丙泊酚對(duì)非體外循環(huán)冠脈搭橋患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（11）：970－971.

［7］黃志蓮，李軍，連慶泉，等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的因素分析［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（3）：201－204.

［8］Backman SB，F(xiàn)iset P，Plourde G.Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness［J］.Prog Brain Res，2004，145：197－206.

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［10］賈寶森，張宏.異氟醚及七氟醚復(fù)合麻醉下老年患者腦氧飽和度與術(shù)后認(rèn)知功能的關(guān)系［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（5）：348－351.