張 帆，羅曉東，汪志中

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528100）

脛骨干骨折屬于臨床常見的骨傷疾病，交鎖髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折的常用方法［1］。早期動力化常被作為促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防骨不連的一種方法，但其是否有必要將動力化作為一種常規(guī)的治療手段尚有爭議。近年來，有文獻(xiàn)指出“骨折間隙大于3mm即可能導(dǎo)致延遲愈合”，當(dāng)骨折間隙大于2mm時應(yīng)考慮髓內(nèi)釘動力化［2］835。但關(guān)于骨折間隙小于2.0mm時，髓內(nèi)釘動力化是否也具有優(yōu)勢的文獻(xiàn)報(bào)道尚較少。本次研究選取了本院于2009年1月至2012年12月收治的采用帶動力孔的交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定治療的脛骨干骨折患者的臨床資料，對交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行動力化與未進(jìn)行動力化治療脛骨干骨折的治療效果進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2009年1月至2012年12月收治的采用帶動力孔的交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位固定治療的脛骨干骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按AO分型法，屬于42未累及41、43部位的脛骨骨折，軟組織損傷不屬于IC3－IC5、IO2－IO5、MT3－MT5、NV2－NV4；（2）術(shù)后8～10周以同一投照條件復(fù)查X線片，以影像歸檔及通信系統(tǒng)（PACS）進(jìn)行測量，其主要骨折間隙小于2.0mm，無動力化的禁忌證；（3）患者無明顯能影響骨折愈合的損傷或疾病，且內(nèi)固定術(shù)后未發(fā)生感染、患肢無再次外傷；（4）年齡18～65歲。將所有患者中同意接受動力化治療的87例患者作為動力化組，70例拒絕接受動力化治療的患者作為未動力化組。動力化組：男49例，女38例，年齡18～64歲，平均（35.8±4.9）歲。42－A型共27例，42－B型共35例，42－C型共25例；未動力化組：男31例，女29例，年齡20～61歲，平均（34.6±5.5）歲。42－A型共19例，42－B型共32例，42－C型19例。受傷至手術(shù)時間：動力化組為3h至12 d，平均（6.2±2.4）d；未動力化組4h至12d，平均（6.0±2.7）d。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均于連硬外麻醉下，采用閉合復(fù)位的方法，使用近端帶動力孔的交鎖髓內(nèi)釘（Orthofix交鎖髓內(nèi)釘）進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)中近端動力孔均于正確位置置入螺釘便于動力化。并視骨折情況選擇鎖定孔，一般遠(yuǎn)近端均使用2枚鎖定釘，如骨折靠近41或43部位，則于近端或遠(yuǎn)端使用3枚鎖定釘。手術(shù)以AO協(xié)會定義的微創(chuàng)接骨術(shù)［2］198－205為指導(dǎo)，盡量使骨折復(fù)位達(dá)到骨折間隙2mm以下的要求，成角以及對線不良盡量以阻擋釘技術(shù)予以糾正，而在懷疑軟組織卡壓的情況下予以小切口切開，清理骨塊間嵌壓之軟組織，但不清理原始血腫。兩組患者術(shù)后按同一方案予以藥物治療并適當(dāng)檢測降鈣素原等指標(biāo)排除是否細(xì)菌感染［11］。術(shù)后功能鍛煉按照AO標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行［2］447。所有患者于術(shù)后8～10周采用同一投照條件復(fù)查脛骨正側(cè)位X線片，于PACS工作站上測量骨折間隙（PACS由實(shí)達(dá)軟件提供）。見圖1。分入動力化組的患者予以動力化（均保留動力孔螺釘）。另一組患者則不作特殊處理。

圖1 骨折部位X線片放大后測量

1.2.2 隨訪 所有患者骨折術(shù)后常規(guī)每月復(fù)查1次，所有患者獲得5～15個月隨訪，平均（9.5±2.7）個月。囑患者如正常行走時原骨折處疼痛消失，即來院復(fù)查X線片，并由課題組外的專家進(jìn)行評判并依據(jù)情況決定其復(fù)診頻率，直至骨折愈合。

1.2.3 評價指標(biāo) （1）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：完全負(fù)重時原骨折處無疼痛，X線片顯示有連續(xù)骨痂通過骨折線，主要骨折間隙完全消失。（2）內(nèi)固定術(shù)后16周（動力化組動力化后6～8周）按治療后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度。（3）骨折愈合時間。（4）記錄骨折愈合后是否有膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者愈合時間及手術(shù)前后VAS評分對比 動力化組平均愈合時間為（177.4±10.3）d，未動力化組愈合時間為為（179.7±9.6）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.444，P＞0.05）。骨折內(nèi)固定術(shù)后16周（動力化組動力化后6～8周），動力化組的VAS評分明顯高于未動力化組（t＝16.100，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者愈合時間及手術(shù)后VAS評分對比（）

表1 兩組患者愈合時間及手術(shù)后VAS評分對比（）

組別 n 愈合時間（d） 內(nèi)固定術(shù)后16周VAS 87177.4±10.3 4.1±0.6未動力化組 70179.7±9.6 2.3±0.8 t 1.444 16.100 P評分動力化組0.151 0.000

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況對比 骨折愈合后，動力化組膝關(guān)節(jié)疼痛率要明顯高于未動力化組（28.7%vs.12.9%，χ2＝5.764，P＜0.05）。

3 討 論

髓內(nèi)釘術(shù)后的動力化問題近20年來一直有爭議。對于股骨，較多的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為術(shù)后的動力化治療會延長骨折的愈合時間［3］；對于脛骨骨折，較多文獻(xiàn)認(rèn)為動力化治療的臨床效果較佳［4－5］，也有文獻(xiàn)認(rèn)為簡單骨折更需要動力化［6］。當(dāng)然，對于動力化的問題，國內(nèi)外文獻(xiàn)也有一致的看法，較多文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)后8～12周，動力化的愈合率與不動力化的愈合率相同［7－9］。

過去認(rèn)為骨折端的靜力固定改為動力固定并配合早期的負(fù)重鍛煉后，能夠使得骨折端受到刺激，動力化能避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進(jìn)骨痂形成，并縮短骨折的愈合時間［10－12］。然而隨著AO理論的發(fā)展，“因應(yīng)力遮擋效應(yīng)導(dǎo)致骨密度、強(qiáng)度的丟失甚至骨折不愈合”這一觀點(diǎn)，越來越受到專家質(zhì)疑、否定［2］34。而骨折間隙對骨折愈合機(jī)制的影響越來越受到專家重視，有文獻(xiàn)報(bào)道對于相對穩(wěn)定固定，骨折間隙大于3mm，即可導(dǎo)致骨折延遲愈合，因而AO組織推薦對于脛骨髓內(nèi)釘固定，骨折間隙大于2mm，即需要考慮動力化［2］835。那么，骨折間隙小于2 mm脛骨髓內(nèi)釘動力化是否有優(yōu)勢，現(xiàn)有文獻(xiàn)則未能發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確答案。

從本研究的結(jié)果可以看出，在骨折髓內(nèi)釘術(shù)后8～10周，如果主要骨折間隙小于2mm，進(jìn)行早期動力化并不能縮短骨折愈合時間，反而動力化的患者的疼痛程度VAS評分以及膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較未動力化的患者高。所以可以認(rèn)為，采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折，當(dāng)主要骨折間隙小于2.0mm時，髓內(nèi)釘動力化并不比未動力化更有優(yōu)勢。另外，動力化主要是縮短了長骨長軸上的間隙，“骨折間隙”主要應(yīng)考察骨折塊在長骨長軸向上的間隙。本研究中未動力化組膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率略小于已有研究所報(bào)道的發(fā)生率［8］，原因可能是本研究中所有病例的膝關(guān)節(jié)切口采用的是不超過2.0 cm的小切口。至于小切口是否能減少脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率值得進(jìn)一步研究。

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