張國(guó)勝

（湖北省潛江市江漢油田總醫(yī)院內(nèi)科 433100）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見(jiàn)的一種急腹癥，80%以上的患者為急性水腫性胰腺炎，病情較輕，可經(jīng)非手術(shù)方法治愈［1－3］。10%左右的患者屬于重癥胰腺炎，即急性出血性壞死性胰腺炎，胰腺的炎癥已非可逆性或自限性，須手術(shù)治療，常合并系統(tǒng)性并發(fā)癥及多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡［4］。B型利鈉肽（BNP）是一種神經(jīng)激素，主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌。研究表明，其分泌到外周血后能增加心臟壓力及容量負(fù)荷［5］。目前，關(guān)于BNP的研究多集中于心腦血管疾病中，而在AP中的研究甚少。2006年3月至2011年3月，作者觀察了AP患者血清BNP水平，并探討了其在判斷病情及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2011年3月本院收治的AP患者55例（觀察組），均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)》［6］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者突然發(fā)生上腹或左上腹痛，發(fā)病前多有飽餐、飲酒或膽管疾病史，疼痛向左腰或肩背部放散；（2）患者上腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；（3）血清淀粉酶在發(fā)病后6～12h開(kāi)始升高，超過(guò)500蘇氏單位有診斷價(jià)值；尿淀粉酶在發(fā)病后12～24h開(kāi)始升高，超過(guò)250～300蘇氏單位有診斷價(jià)值；（4）B超檢查可見(jiàn)胰腺?gòu)浬⑿跃鶆蛐栽龃?；?）腹腔穿刺液體內(nèi)含有大量胰淀粉酶，達(dá)2000蘇氏單位以上。具備第1～3項(xiàng)即可診斷，兼有第4項(xiàng)為輔助診斷。并排除罹患糖尿病、高血壓、心律失常、慢性腎功能不全及慢性阻塞性肺疾病患者。其中，男35例，女20例，年齡23～68歲，平均（45.2±13.5）歲。選擇同期門診健康體檢者47例作為對(duì)照組，其中，男26例，女21例，年齡20～67歲，平均（43.6±12.8）歲。兩組性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血漿BNP水平檢測(cè) 患者入院后治療前采集靜脈血液10mL，加入EDTA抗凝并3000r／min離心1h，最后將樣本儲(chǔ)存于－80℃?zhèn)溆?。BNP用美國(guó)雅培ASYM全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為美國(guó)雅培公司配套產(chǎn)品。

1.2.2 Ranson、Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Ranson評(píng)分：入院時(shí)年齡大于55歲、外周血 WBC＞16×109／L、血糖大于10mmol／L、血清乳酸脫氫酶（LDH）＞350U／L、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）＞250U／L；入院48h后血細(xì)胞比容下降大于10%、血尿素氮增加大于5mg／dl、血清鈣小于2mmol／L、動(dòng)脈血氧分壓小于60mm Hg、堿剩余大于4mmol／L、估計(jì)體液丟失量大于6L，Ranson評(píng)分大于或等于3分，提示重癥急性胰腺炎（SAP）。Glasgow 評(píng)分：WBC＞15×109／L；血糖大于 10 mmol／L（無(wú)糖尿病病史）；血尿素大于16mmol／L（補(bǔ)液后無(wú)變化）；動(dòng)脈氧分壓小于60mm Hg；血清鈣小于2.0mmol／L；血清清蛋白小于32g／L；血清乳酸脫氫酶大于600U／L；血清谷草轉(zhuǎn)氨酶大于200U／L。起病后48h內(nèi)，有大于或等于3項(xiàng)者提示SAP。

1.2.3 AP的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI） Balthazar等根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)壞死程度和胰周侵犯的CT征像提出了預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的CT分級(jí)方法（CTSI）：Ⅰ級(jí)0～3分，Ⅱ級(jí)4～6分，Ⅲ級(jí)7～10分，以CTSI＞4分為重癥，可以更準(zhǔn)確地反映CT影像的早期預(yù)后價(jià)值。兩組基本情況比較，55例AP患者，膽源性32例，酗酒10例，先天性8例，高血脂源性4例，手術(shù)及創(chuàng)傷相關(guān)1例。兩組臨床資料比較見(jiàn)表1。Althazar和Ranson CT分級(jí)系統(tǒng)：A級(jí)：胰腺正常，0分；B級(jí)：胰腺局限性滲出腫大，1分；C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)異常伴有輕度胰腺周圍炎癥改變，2分；D級(jí)：胰周1處積液、蜂窩織炎，通常位于腎前間隙，3分；E級(jí)：2處或2處以上區(qū)域胰周積液，或胰腺內(nèi)、胰周炎癥內(nèi)積氣，4分。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖檢查 儀器采用Philips iE33型彩色多普勒超聲儀。檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、室間隔壁厚度（SWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室收縮期內(nèi)徑（LVESD）和射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，采用Student′st檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson和Speaman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清BNP水平及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較 表2所示，與對(duì)照組比較，AP組患者血清BNP濃度治療前及48h后均有顯著的升高，但進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)時(shí)，其各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較（）

表1 兩組患者臨床資料比較（）

＊：P＜0.001，與對(duì)照組比較。

組別 n BMI（kg／m2）Ranson評(píng)分（分）Glasgow評(píng)分（分）CTSI（分）AP組 5526.1±4.23.65±1.98＊ 2.54±1.31＊ 2.71±1.97＊對(duì)照組4724.3±3.7 0 0 0 P 0.925 0.000 0.000 0.000

表2 AP患者與對(duì)照組血清BNP濃度及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

組別 nBNP（pg／mL）（治療前）BNP（pg／mL）（48h后） LAD（cm） SWT（cm） LVEDD（cm）LVPWT（cm）LVESD（cm）EF（%）6.31對(duì)照組 4785.70±22.8085.70±22.803.37±0.380.88±0.124.83±0.480.85±0.103.01±0.3869.00±4.72 P 0.000 0.047 0.957 0.684 0.437 0.755 0.755 0.06 AP組 55425.10±299.10127.90±82.123.55±0.390.92±0.104.81±0.610.88±0.123.06±0.4864.10±5

2.2 AP組在病程各階段BNP水平變化 對(duì)患者入院治療前、治療48h后的血清BNP進(jìn)行檢測(cè)，入院后血清BNP水平為（445.0±295.3）pg／mL，隨治療的進(jìn)行，BNP水平逐漸下降，發(fā)病后48h時(shí)下降至（124.0±109.6）pg／mL（P＝0.0006）?；颊哐錌NP濃度隨Ranson評(píng)分的升高而增加（表3）。

表3 患者血清BNP水平隨時(shí)間及Ranson評(píng)分的變化（）

表3 患者血清BNP水平隨時(shí)間及Ranson評(píng)分的變化（）

BNP濃度（pg／mL）時(shí)間Ranson（0～3分）Ranson（3～6分） Ranson（＞6分）196±136 528±246 812±301治療后48h 164±62 247±104 200±127 P 0.372 ＜0.001 ＜0.001治療前

2.3 血清BNP水平與Ranson、Glasgow評(píng)分的關(guān)系 見(jiàn)圖1。對(duì)AP患者血清BNP水平與Ranson、Glasgow評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清BNP水平均隨Ranson、Glasgow評(píng)分增大而增高，呈正相關(guān)（r分別為0.818、0.712，P＜0.01）。

圖1 血清BNP水平與Ranson評(píng)分及Glasgow評(píng)分相關(guān)性

3 討 論

AP是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，病情如不能及時(shí)控制，可發(fā)展為重癥胰腺炎而出現(xiàn)休克、全身炎癥反應(yīng)及多臟器功能不全等嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高［7－9］。因此，對(duì)AP的嚴(yán)重程度及其預(yù)后預(yù)測(cè)在目前的臨床研究中尤為關(guān)鍵。

BNP為利鈉肽家族中的一員，1984年日本學(xué)者從豬腦組織中分離出BNP，并于1988年首先報(bào)道，因此，在最初時(shí)也稱為腦鈉肽［10－12］。隨著對(duì)BNP研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)BNP在心室容量及壓力負(fù)荷增加時(shí)能誘發(fā)心室肌合成并釋放入血［13］。因而，血清BNP水平與左心室舒張末內(nèi)徑呈正相關(guān)［14－15］。

20世紀(jì)70年代初，Ranson在研究了100例AP患者入院48h的情況后，提出了Ranson評(píng)分系統(tǒng)。其評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計(jì)指標(biāo)的里程碑，該評(píng)分系統(tǒng)包括入院時(shí)的5項(xiàng)臨床指標(biāo)和48h的6項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，合計(jì)11分，評(píng)分在3分以上時(shí)即為重癥胰腺炎。評(píng)分3分以下者病死率為0.9%，3～4分為16%，5～6分為40%，6分以上為100%。Ranson評(píng)分系統(tǒng)在重癥胰腺炎的診療過(guò)程中曾發(fā)揮了很大的作用，但由于其評(píng)分是根據(jù)患者入院至48h的病情的變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)嚴(yán)重度，而且評(píng)分無(wú)患者的以往健康狀況，并且對(duì)比CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其特異性、敏感性均較差。本研究發(fā)現(xiàn)，0～3分輕度時(shí)BNP血清濃度為（196±136）pg／mL、3～6分中度時(shí) BNP血清濃度為（528±246）pg／mL、＞6重度時(shí)BNP血清濃度為（812±301）pg／mL。急性胰腺炎的嚴(yán)重程度與其評(píng)分呈正相關(guān)。

Glasgow評(píng)分與Ranson標(biāo)準(zhǔn)相似，Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也是基于客觀臨床指標(biāo)，初期包括9個(gè)指標(biāo)，后期縮減為8個(gè)指標(biāo)，需于入院48h評(píng)估完成。本次在對(duì)AP患者的BNP血清濃度與Glasgow評(píng)分的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，坡和破裂孔；另外，在MRI中的GTV大于PET／CT的3例和MRI陽(yáng)性而PET／CT卻陰性的6例，共11例，占比達(dá)26.2%，如果以PET／CT為依據(jù)勾畫靶區(qū)就有近1／3脫靶的可能。

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