茶春喜，羅 仁

（新疆兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院心血管病科一區(qū)，新疆阿克蘇 843000）

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET）是目前器械運(yùn)動(dòng)中引起心肌耗氧量最高的運(yùn)動(dòng)方式，用于冠心?。–HD）診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)［1］。目前TET的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)以ST段下移為主［2］，其對(duì)CHD患者診斷的敏感性和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性達(dá)75%左右，而ST段指標(biāo)在女性患者中存在較大的假陽(yáng)性率。研究證實(shí)TET誘發(fā)CHD患者心肌缺血時(shí)，心電圖表現(xiàn)為QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)［3］，且不受性別因素影響。有關(guān)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致QRS波延長(zhǎng)與女性CHD之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本文分析412例女性可疑CHD行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）受檢者TET前后QRS波時(shí)限變化，旨在探討運(yùn)動(dòng)后QRS時(shí)限延長(zhǎng)對(duì)女性CHD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年4月在本院行TET后1周內(nèi)完善CAG檢查女性可疑CHD患者412例，年齡36～70歲，平均（56.8±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均無(wú)2002年ACC／AHA活動(dòng)平板試驗(yàn)指南制定的絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈起源異常、冠狀動(dòng)脈瘺和冠脈肌橋；能引起QRS波時(shí)限增寬的所有疾病和藥物因素。根據(jù)CAG結(jié)果，CHD組255例和對(duì)照組157例，對(duì)照組中有高血壓病、糖尿病、主動(dòng)脈瓣病及自主神經(jīng)功能紊亂等也不入選。

1.2 CHD的診斷及病變分析指標(biāo) 入選者行CAG，采用標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法，取多投照體位來(lái)確定，由兩名以上有經(jīng)驗(yàn)介入心臟病醫(yī)師來(lái)判定。冠脈狹窄病變大于或等于50%，累及主要冠脈及其分支即診斷為CHD。

1.3 TET方法及QRS波時(shí)限測(cè)量 采用美國(guó)QUINTONQ4500型平板運(yùn)動(dòng)儀，運(yùn)動(dòng)中用12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，采用改良Bruce方案，達(dá)次極量心率作為終點(diǎn)。分別于運(yùn)動(dòng)前、后的即刻、2、4、6、8min時(shí)分別記錄心電圖，QRS波采用V5導(dǎo)聯(lián)測(cè)定，連續(xù)測(cè)量3個(gè)QRS波時(shí)限，取其平均值。各組運(yùn)動(dòng)前、后QRS波時(shí)限分別用心率進(jìn)行校正，即QRSC＝QRS／RR1／2，對(duì)比兩組TET前、后QRS波變化。（1）TET終止指標(biāo)：①患者達(dá)到目標(biāo)心率；②中、重度心絞痛；③出現(xiàn)持續(xù)性缺血性ST段改變，ST段缺血性壓低大于或等于0.1mV；④隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加收縮壓較基線水平下降大于10mm Hg，伴隨其他缺血證據(jù)；⑤出現(xiàn)影響監(jiān)測(cè)心電圖及收縮壓的技術(shù)障礙；⑥持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速。（2）陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：①TET中或TET后出現(xiàn)典型心絞痛；②以R波為主的導(dǎo)聯(lián)TET中或TET后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移大于0.1mV，持續(xù)時(shí)間2min以上；③除aVR導(dǎo)聯(lián)外，TET中或TET后ST段弓背型上移大于0.1 mV；④TET中或TET后出現(xiàn)T波正?；Ｅ卸?biāo)準(zhǔn)為原T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波直立，振幅達(dá)1.5mm以上；⑤TET中或TET后出現(xiàn)室早、室速、束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。（3）陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)不到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)者為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。特異性＝真陰性／（真陰性＋假陽(yáng)性），敏感性＝真陽(yáng)性／（真陽(yáng)性＋假陰性），準(zhǔn)確性＝（真陽(yáng)性＋真陰性）／全部病例。臨床觀察數(shù)據(jù)以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)前、后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHD組與對(duì)照組TET前、后QRS波時(shí)限變化的比較CHD組TET后 QRS波時(shí)限（96.31±9.15）較 TET前（88.63±8.35）明顯延長(zhǎng)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組TET后QRS波時(shí)限（83.96±9.35）較TET前（87.98±8.76）明顯縮短，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較 傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CHD診斷特異性為63.06%，敏感性為81.57%，準(zhǔn)確性為74.51%；本研究TET后以QRS波時(shí)限延長(zhǎng)為異常標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CHD診斷特異性為90.45%，敏感性為93.33%，準(zhǔn)確性為92.23%。見(jiàn)表1。

表1 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)與CAG比較（n）

3 討 論

TET是一種人為增加心肌耗氧量刺激心肌達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或接近心肌最大血液供應(yīng)誘發(fā)冠脈供血相對(duì)或絕對(duì)不足以診斷CHD的方法。TET檢測(cè)CHD通常有如下3種方法：（1）以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)S－T段改變?yōu)榛A(chǔ)；（2）以運(yùn)動(dòng)后心電圖的多參數(shù)分析和非心電圖參數(shù)為基礎(chǔ)；（3）以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心電圖 QRS波振幅、時(shí)限改變?yōu)榛A(chǔ)。目前TET陽(yáng)性判定多采用ST段壓低指標(biāo)，有資料顯示TET診斷CHD的平均敏感性為68%，平均特異性為77%［5］。楊勝祥等［6］用TET對(duì)女性CHD預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)果顯示，TET檢出女性CHD的敏感性為78.2%，特異性為71.1%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性74.6%，假陽(yáng)性率為28.9%，假陰性率為21.8%。由于傳統(tǒng)的TET陽(yáng)性診斷CHD存在一定的假陽(yáng)性等缺陷，Cantor等［7］對(duì)101例女性疑診CHD的TET體表心電圖QRS波群時(shí)間變化進(jìn)行研究表明，診斷CHD的敏感性為91%，特異性89%，準(zhǔn)確性為90%，高于傳統(tǒng)ST段標(biāo)準(zhǔn)的47%、58%和52%（P＜0.01）。本研究傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CHD診斷特異性63.06%，敏感性為81.57%，準(zhǔn)確性為74.51%；以QRS波時(shí)限延長(zhǎng)作為異常標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CHD診斷特異性為90.45%，敏感性為93.33%，準(zhǔn)確性為92.23%，與上述文獻(xiàn)基本一致。

多項(xiàng)研究證實(shí)［8－9］，TET后 QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)是心肌缺血的重要表現(xiàn)之一。Kligfield等［10］研究發(fā)現(xiàn)，冠脈正常者TET后QRS時(shí)限縮短3ms，而冠脈病變患者TET后的QRS時(shí)限延長(zhǎng)6～15ms，且延長(zhǎng)值與冠脈病變支數(shù)、ST壓低值之間呈正相關(guān)性。本研究結(jié)果為CHD組TET后QRS波時(shí)限較TET前明顯延長(zhǎng)（P＜0.01），而對(duì)照組TET后QRS波時(shí)限較TET前明顯縮短（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明［11］，以運(yùn)動(dòng)后QRS時(shí)限延長(zhǎng)大于或等于4ms可作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，QRS時(shí)限延長(zhǎng)和ST段下移兩者聯(lián)合可提高特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但敏感性相對(duì)較低。

QRS波反映興奮在兩心室肌傳播過(guò)程的電位變化，相當(dāng)于心室肌動(dòng)作電位的0相與1相所形成的峰電位。凡能影響心室肌峰電位的因素均能導(dǎo)致QRS波改變。QRS波振幅、間期及形態(tài)的異常變化反映了心室肌心電不穩(wěn)定性、心室肌結(jié)構(gòu)及功能紊亂。冠脈正常者TET的QRS波時(shí)限縮短其機(jī)制可能如下。運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，從而使心率增快和心肌的傳導(dǎo)速度增加，心肌除極加速使QRS波時(shí)限縮短，而CHD患者TET后的QRS波時(shí)限延長(zhǎng)其機(jī)制如下：運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)的K＋減少、Na＋增加，使靜息膜電位降低，心肌細(xì)胞0相和1相傳導(dǎo)速度降低，減慢浦氏纖維、浦氏纖維－心肌連接處和心肌纖維的傳導(dǎo)速度，心肌不同的區(qū)域、階段和層次的血流分布都存在不均一性。正常灌注區(qū)域的心肌傳導(dǎo)加速，而局部缺血區(qū)域的傳導(dǎo)受到抑制，使除極速度減慢。缺血越嚴(yán)重，這種不均一性就越明顯，在體表心電圖表現(xiàn)為QRS波時(shí)限延長(zhǎng)［3］。

因此，TET中QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是心肌缺血的標(biāo)志之一，可作為無(wú)創(chuàng)性診斷CHD的指標(biāo)，與傳統(tǒng)的ST壓低指標(biāo)相比，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)診斷CHD的敏感性和特異性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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