張國軍， 顏國飛， 勞阿力， 石 蛟， 王樹海， 呂雪松

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場 068450)

布氏桿菌病是由于布氏桿菌引起人畜共患的傳染的變態(tài)反應(yīng)性疾病;此類病常侵襲脊柱引起脊柱炎。在臨床和常規(guī)X線檢查方面與脊柱結(jié)核有許多相似表現(xiàn)，極易引起誤診。由于近些年人們生活水平的提高、交通的高度發(fā)達(dá)和人們飲食習(xí)慣等使布氏桿菌性脊柱炎的發(fā)病率增高。布氏桿菌性脊柱炎常侵犯單個(gè)椎體、椎間盤及相鄰椎體，骨質(zhì)破壞主要位于椎體前中部而椎弓根、椎板及棘突等后結(jié)構(gòu)常不受累;且病灶分布腰椎多于胸椎，其中以腰4椎體發(fā)病最高81.25%[2]。腰椎管容積較大，馬尾神經(jīng)對壓迫的耐受性相對較強(qiáng)，神經(jīng)功能受損者相對少見。但腰椎不穩(wěn)仍是影響布氏桿菌性脊柱炎預(yù)后的重要因素。目前布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)治療方法多種多樣。2006年1月至2010年12月我院采用一期前后路經(jīng)下腹部斜切口腹膜后入路病灶清除自體髂骨植骨融合、后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定融合治療15例腰椎布氏桿菌性脊柱炎，對其影像學(xué)和臨床結(jié)果進(jìn)行觀察和分析。報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:本組15例，男性9例、女性6例，年齡25-68歲，平均39歲，有部分患者居住在疫區(qū)，所有患者都有程度不等的牛、羊接觸史或飲用未經(jīng)滅菌的乳制品和涮牛、羊肉史。發(fā)病部位2個(gè)椎體13例，3個(gè)椎體2例，病灶分布下腰椎多于上腰椎，其中腰4發(fā)病率最高。本組15例均伴有低熱、乏力、盜汗、肌肉痙攣等，腰部活動(dòng)受限及四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，患者均有不同程度的腰痛癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.1.2 影像學(xué)檢查:本組15例均行X線檢查并CT、MRI檢查，其中12例X線片示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質(zhì)破壞呈蟲蝕狀，CT示椎體骨破壞灶多但直徑不超過5mm，類圓形低密度影，破壞灶邊緣有明顯增生硬化[1]。MRI示腰大肌膿腫形成并骨髓水腫，椎管未見明顯受壓征象。

1.1.3 化驗(yàn)室資料:15例患者入院后影像學(xué)檢查完畢后，均由疾病預(yù)防控制中心采用標(biāo)準(zhǔn)血清試管凝集法滴度均大于1:160、虎紅平板凝集實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)、特異性抗體IgM均為陽性。15例患者術(shù)后均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前鏈霉素肌注2周(如過敏應(yīng)用慶大霉素取代肌注)、多西環(huán)素、利福平等藥物治療2周以上，同時(shí)給予支持治療，臥床休息。血沉盡可能降到＜40mm每小時(shí)。2例經(jīng)觀察各項(xiàng)生化指標(biāo)無上升趨勢且存在較大椎旁膿腫，不等血沉下降，給予及時(shí)手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式:采用氣管插管全麻，俯臥位于體位架上，C-臂透視定位后，取脊柱后正中切口，病變相鄰椎體上下各2對椎弓根螺釘固定，矯正后凸畸形，不行椎管減壓，椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)后取自體髂骨植骨，不放置引流，逐層關(guān)閉切口。翻身取仰臥位，于手術(shù)側(cè)腰背部下墊軟枕抬高腰部，選擇腰大肌膿腫較大側(cè)的下腹部斜切口，切口長8-10cm，切開皮膚、皮下組織、腹外、內(nèi)斜肌及腹橫肌后，從腹膜后分離至病變椎體前或錐旁，徹底清除炎性肉芽組織、膿腫、壞死間盤及破壞的軟骨面。所有病例術(shù)中取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)檢查及藥敏試驗(yàn)。徹底清除病灶后反復(fù)沖洗干凈，病灶內(nèi)植入鏈霉素2-3g，測量骨質(zhì)缺損的高度，取自體髂骨塊修整后植入，髂骨塊要比缺損略長，以利于植骨塊與相鄰骨面嵌插緊密，防止植骨塊移位、脫落。逐層關(guān)閉腹部手術(shù)切口。放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素1周預(yù)防感染，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測肝腎功能，每2月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后臥床2周，2周后腰圍保護(hù)下站立訓(xùn)練及腰背肌功能練習(xí)，早期功能練習(xí)和康復(fù)時(shí)用腰圍保護(hù)3月，術(shù)后抗布氏桿菌藥物治療3月，直到布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)陰性后再繼續(xù)應(yīng)用2周。

圖1 男性，33歲，腰2-3椎體布氏桿菌性脊柱炎。

2 結(jié)果

本組病例有2例行前路顯露時(shí)腹膜破裂行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪無任何癥狀及不適，余患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間3.5-5h平均4.1h，手術(shù)出血300-800mL，平均390mL，前路切口8-10cm，顯露時(shí)間 30min，顯露過程平均出血量50mL，達(dá)到顯露清晰，病灶清除徹底的要求。后路病變節(jié)段椎體上下各2對椎弓根螺釘固定，病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突自體髂骨植骨融合，術(shù)后隨訪12-30個(gè)月，平均15.8個(gè)月，所有患者全部治愈，未發(fā)現(xiàn)布氏桿菌性脊柱炎復(fù)發(fā)，術(shù)后腰痛等癥狀明顯緩解。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腰椎布氏桿菌性脊柱炎的特點(diǎn)及治療策略:腰椎布氏桿菌性脊柱炎通常表現(xiàn)為腰痛，肌肉痙攣及全身中毒癥狀，少伴有下肢根性疼痛和神經(jīng)功能受損，布氏桿菌性脊柱炎常侵犯單個(gè)椎體，間盤及相鄰椎體[1]，骨質(zhì)破壞主要位于椎體前部而后柱結(jié)構(gòu)常不受累，隨著人們對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性和生理功能重建重要性認(rèn)識的加深，布氏桿菌性脊柱炎應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療，就布氏桿菌性脊柱炎而言，在積極藥物治療如出現(xiàn)膿腫(腰大肌、椎旁)、椎間盤破壞、脊柱后凸畸形、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)癥狀、合并其他菌感染時(shí)應(yīng)積極采取手術(shù)治療[2]。手術(shù)可有效的縮短治療周期，減少患者臥床時(shí)間，促進(jìn)布氏桿菌性脊柱炎治愈。附加內(nèi)固定的患者可以允許早期功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，避免長期臥床制動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這一點(diǎn)對于老年人尤為重要。

3.2 前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢:手術(shù)入路可分前方入路、后方入路及前后聯(lián)合入路。后路手術(shù)清除前方膿腫困難，病灶清除不徹底，難以進(jìn)行前方植骨或支撐植骨，又因造成后部結(jié)構(gòu)的破壞而導(dǎo)致或加重脊柱不穩(wěn)。前路手術(shù)可在直視下徹底的清除膿腫、壞死間盤等，骨質(zhì)缺損區(qū)可植骨形成支撐，符合生物力學(xué)等要求。單純前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)因在病灶區(qū)直接植入內(nèi)植物會(huì)增加術(shù)后感染及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且需要處理階段血管，并發(fā)癥相應(yīng)增加[3]。而單純植骨因缺乏有效固定會(huì)導(dǎo)致植骨塊移位、吸收等。前后路聯(lián)合手術(shù)即前路病灶清除、植骨，后路長節(jié)段固定融合術(shù)的優(yōu)勢在于:①椎弓根固定使得融合節(jié)段能夠得到堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定，利于植骨融合[4]。②后凸畸形矯正后能有效維持。③避免內(nèi)植物和病灶直接接觸減少術(shù)后感染、布氏桿菌性脊柱炎復(fù)發(fā)和植骨融合的可能。

3.3 前路經(jīng)下腹部斜切口腹膜后入路的優(yōu)缺點(diǎn):腰椎前路手術(shù)取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，該處位置顯露位置較淺，顯露廣泛，手術(shù)視野開闊，無重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)副損傷少見。缺點(diǎn)需切開腹內(nèi)、外斜肌、腹橫肌后分離腹膜顯露腰大肌和椎體前方，出血較多且切口較長，對腹壁肌肉損傷大，為減少術(shù)中出血，操作要輕柔、仔細(xì)，應(yīng)用電刀并徹底止血。本組患者前路顯露時(shí)間平均30min，顯露過程平均出血量為50mL。前路手術(shù)并發(fā)癥較多，最嚴(yán)重的是血管損傷，其中以右側(cè)入路損傷髂靜脈最為常見。腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者因長期局部炎癥反應(yīng)，病椎周圍軟組織粘連嚴(yán)重，同時(shí)因水腫致脆性增加，術(shù)中分離至椎前時(shí)較易形成損傷。術(shù)中使用紗布球進(jìn)行鈍性分離顯露椎體時(shí)，若存在困難，不可使用暴力，可經(jīng)側(cè)方分離至椎旁行病灶清除、植骨，以減少對椎前軟組織的損傷。

3.4 后路椎弓根釘長節(jié)段固定融合的可行性:后路椎弓根釘棒系統(tǒng)具有三柱固定，強(qiáng)度大且復(fù)位矯形效果好的優(yōu)點(diǎn)，臨床在脊柱外科的治療中應(yīng)用比較廣泛。就本組腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者，根據(jù)術(shù)前病變節(jié)段CT密掃，觀察椎體病灶分布呈散在、多發(fā)、大小不等、布滿整個(gè)椎體，應(yīng)用短節(jié)段椎弓根螺釘固定病變椎體或相鄰椎體無疑會(huì)使椎弓根螺釘與病灶直接接觸，從而導(dǎo)致感染不能控制、甚至出現(xiàn)感染沿內(nèi)植物擴(kuò)散至椎體后部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)固定強(qiáng)度不夠或不得不取出內(nèi)固定物控制感染的災(zāi)難性后果。后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定，病變椎體不應(yīng)用椎弓根螺釘，避免內(nèi)植物與病灶直接接觸增加布氏桿菌性脊柱炎感染擴(kuò)散和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而行病變椎體上下各2對椎弓根螺釘固定病變節(jié)段上下相鄰2個(gè)椎體，并采用后路病變階段椎板及小關(guān)節(jié)突自體骨植骨融合，使固定范圍加大，有效增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，有利于疾病的恢復(fù)。雖然固定范圍過大會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰部活動(dòng)范圍受限，增加相鄰節(jié)段病變的發(fā)病率，但能有效預(yù)防感染擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。最后隨訪均治愈。

綜上所述，在藥物治療布氏桿菌性脊柱炎的基礎(chǔ)上采用前路經(jīng)下腹部斜切口腹膜后入路能充分顯露并徹底清除病灶，副損傷小;后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定融合，使脊柱達(dá)到即時(shí)穩(wěn)定;該前后聯(lián)合入路可取得較高的植骨融合率和臨床滿意度，是治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎安全、有效的方法。但是本方法固定節(jié)段長，術(shù)后腰部活動(dòng)范圍受限，增加相鄰節(jié)段病變的發(fā)病率，病例未并發(fā)腰大肌及椎旁膿腫及腰椎后凸畸形禁忌應(yīng)用本方法。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。

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