楊 濤， 高全有， 張曉瑞， 楊文學(xué)， 藺 嘯

(陜西省榆林市星元醫(yī)院骨科， 陜西 榆林 719000)

肱骨近端骨折在臨床上并不少見(jiàn)，在全身骨折中，發(fā)生率約4%-5%。手術(shù)治療的目的是使移位的肱骨近端骨折達(dá)到良好的對(duì)位對(duì)線，在牢固的固定下進(jìn)行功能鍛煉，從而最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。由于骨折類型復(fù)雜多樣，對(duì)其手術(shù)方案也不統(tǒng)一[1]。今我院對(duì)38例肱骨近端骨折患者，結(jié)合患者的具體情況采用不同的手術(shù)方法治療，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組38例，男24例，女14例，年齡33-75歲，平均54.5歲。所有患者均行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查。且均為入院前2周內(nèi)發(fā)生的新鮮骨折。按Neer分類:二部分骨折23例;三部分骨折10例;四部分骨折5例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 手術(shù)方法:①閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定:患者取仰臥位，采用臂叢麻醉，在C形臂透視下進(jìn)行。②有限切開(kāi)復(fù)位三葉草鋼板內(nèi)固定和切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板固定:仰臥位下，行臂叢麻醉，經(jīng)皮手法復(fù)位后，將患肢處于內(nèi)旋位，在患肩的前內(nèi)側(cè)作直切口，經(jīng)三角肌和胸大肌的間隙暴露肱骨近端，注意保護(hù)頭靜脈及三角肌纖維，以肱二頭肌鍵為標(biāo)志，復(fù)位骨折，使其恢復(fù)解剖形態(tài)，將鋼板置于肱骨近端二頭肌腱溝外側(cè)，大結(jié)節(jié)水平下方。注意鋼板的放置位置，不可放置偏內(nèi)及偏高。③人工肱骨頭置換:仰臥位全身麻醉下，入路與鋼板內(nèi)固定相同，使大小結(jié)節(jié)以及附著軟組織恢復(fù)完整，假體的后傾角選擇在30度與40度之間，注意假體的插入深度，必要時(shí)可以采取植骨，術(shù)后負(fù)壓吸引，具體見(jiàn)表1。

表1 38例患者的骨折分類及手術(shù)治療方案 (n)

1.2.2 術(shù)后處理:術(shù)后第2天在頸吊帶保護(hù)下行肩關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。于術(shù)后的48-72h內(nèi)可將負(fù)壓引流管拔除。待軟組織愈合后，根據(jù)骨折愈合情況及病人主訴，可逐漸加大活動(dòng)范圍，但應(yīng)以無(wú)痛為原則。如果伴有骨質(zhì)疏松或其它疾病，功能鍛煉可相應(yīng)延緩。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照美國(guó)Michael Reese醫(yī)療中心的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估[2]:優(yōu)(80-100分)，良(70-80分)，可(60-70分)，差(59分以下)。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪5-40個(gè)月，平均20.1月。傷口均I期愈合。所有患者骨折均愈合，無(wú)發(fā)生畸形愈合。骨折愈合的時(shí)間為6-9周，平均7周。未出現(xiàn)有鋼板折斷、假體松動(dòng)等現(xiàn)象。未出現(xiàn)神經(jīng)，血管損傷等并發(fā)癥。對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能采用Michael Reese醫(yī)療中心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 以Neer分類的治療結(jié)果統(tǒng)計(jì) n(%)

3 討論

肱骨近端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療上主要是通過(guò)固定骨折斷端，修復(fù)受損傷的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，從而保證盂肱關(guān)節(jié)、二頭肌間溝、肩袖、肩周肌等的功能正常，從而最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[3]。在分類上，根據(jù)骨折是否有移位，以及移位骨塊的數(shù)量，可以分為一部分、二部分、三部分或四部分骨折[4]。應(yīng)結(jié)合患者的骨折類型，軟組織情況，全身情況、經(jīng)濟(jì)狀況等，制定一套合理的治療方案。

由于一部分骨折是單純的外科頸骨折，移位小于1cm，成角小于45度，故屬于穩(wěn)定骨折[5]。目前主張使用外固定保守治療一段時(shí)間后行積極的功能鍛煉即可。但對(duì)于二部分、三部分及四部分骨折，由于存在明顯的骨折移位，屬不穩(wěn)定骨折，故主張采用手術(shù)治療[3]。二部分骨折發(fā)生于解剖頸或者外科頸，肱骨頭與肱骨端分離，移位大于1cm，或成角畸形大于45度。大多可采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，其符合微創(chuàng)的要求，手術(shù)操作對(duì)骨折斷端周圍的軟組織損傷小，故對(duì)其血運(yùn)影響小，骨折愈合速度快，而且肱骨頭壞死的機(jī)率較低[6]。其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低，以及不影響肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。對(duì)伴有內(nèi)科疾病的老年患者，尤其適用。三部分骨折是在二部分骨折的基礎(chǔ)上合并有大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折，對(duì)于三部分骨折以及復(fù)雜的二部分骨折，則可以使用有限切開(kāi)復(fù)位三葉草鋼板內(nèi)固定，由于是采用有限切開(kāi)，剝離軟組織少，術(shù)中肩袖的修補(bǔ)不受限，內(nèi)固定強(qiáng)度適可，不影響術(shù)后早期功能鍛煉的要求，有助于肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)[7]。四部分骨折是在二部分骨折基礎(chǔ)上合并有大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)同時(shí)骨折，對(duì)于復(fù)雜的三部分骨折及部分四部分骨折，可采用切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板固定[8]:LPHP屬于解剖型接骨板，無(wú)需預(yù)彎，固定牢靠，軟組織剝離少，對(duì)肱骨頭的血供損傷小，給骨折的愈合提供了一個(gè)良好的生物學(xué)環(huán)境，而且鋼板上設(shè)有縫合孔，可用于修復(fù)損傷肩袖的固定[9]。其鈦合金材料具有良好的生物相容性，可有效避免已復(fù)位的骨折再移位的可能，且允許術(shù)后早期功能鍛煉[3]。對(duì)于年輕的四部分骨折患者，行肱骨頭置換難免會(huì)發(fā)生松動(dòng)等中晚期并發(fā)癥，采用LPHP固定可以取得良好的治療效果。對(duì)于老齡、復(fù)雜的四部分骨折，使用鋼板難于牢固地固定，且由于愈合時(shí)間較長(zhǎng)，難免有發(fā)生肱骨頭壞死的可能[10]。故可采用人工肱骨頭置換，其能顯著的改善肩關(guān)節(jié)功能，且不存在有內(nèi)固定失敗的可能。但術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能、三角肌功能以及肩袖等軟組織情況作充分的評(píng)估，使肱骨長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)中心達(dá)到解剖重建，防止發(fā)生撞擊綜合征及習(xí)慣性脫位等。

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