聶 川，羅先瓊，王俊平，伍苑賓

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510630；2.廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 511442）

據(jù)統(tǒng)計(jì)：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是高收入國(guó)家兒童致盲的首位原因［1］。美國(guó)每年活產(chǎn)嬰兒超過(guò)400萬(wàn)，出生體質(zhì)量低于1500g的新生兒達(dá)6萬(wàn)人，其中400～600例新生兒因 ROP 導(dǎo)致終身失明［2］。劉斌等［3］對(duì)2004年廣州市學(xué)生盲及低視力原因調(diào)查顯示：ROP是最重要的致盲原因（37.9%）。ROP所造成的危害已逐漸為新生兒和眼科醫(yī)務(wù)工作者所重視，激光光凝術(shù)是目前治療ROP的主要手段之一。研究［4］表明：激光光凝術(shù)可使89%的ROP病變消退。但目前關(guān)于激光光凝術(shù)的不良反應(yīng)鮮有報(bào)道。趙冬瑩等［5］發(fā)現(xiàn)：約52.9%ROP光凝術(shù)后的早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停，但該研究未對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析。廣東省婦幼保健院新生兒科在ROP患兒行激光光凝術(shù)后，觀察到部分患兒除出現(xiàn)呼吸暫停外，還有腹脹、感染和消化道出血等表現(xiàn)。本研究旨在全面分析早產(chǎn)兒行ROP激光光凝術(shù)后不良反應(yīng)的類型、發(fā)生率、出現(xiàn)時(shí)間及其可能影響因素，為有效預(yù)防ROP激光光凝術(shù)后不良反應(yīng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月1日—12月31日廣東省婦幼保健院新生兒科收治、按照ROP國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)和早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南標(biāo)準(zhǔn)需行激光光凝術(shù)的64例早產(chǎn)兒的臨床資料，均已達(dá)3期閾值病變。其中男性39例，女性25例，胎齡為（30.25±2.02）周，出生體質(zhì)量為（1214.26±246.52）g?；純壕鈬?yán)重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病，血壓、血糖等指標(biāo)均正常。

ROP國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)（ICROP）［6］：依照患眼病變部位，按照時(shí)鐘方向分為3個(gè)區(qū)，病變程度分為1～5期，按照時(shí)鐘方位記錄病變范圍。

光凝術(shù)手術(shù)指征參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南［7］：3期閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)或累計(jì)達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)）。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，獲得家屬同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患兒術(shù)前4h禁食、禁水，術(shù)前2h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司）散瞳，每10min 1次，共3次，確定術(shù)前瞳孔散大至6mm×6mm以上；術(shù)前30min靜脈注射苯巴比妥（廣東邦民制藥廠有限公司）10mg·kg－1，術(shù)前5min結(jié)膜囊均滴入5%鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時(shí)S.a.Alcon－Couvreur n.v.公司）表面麻醉后在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室床邊行激光光凝術(shù)治療。全身麻醉方式的患兒則送手術(shù)室全身麻醉后接呼吸機(jī)輔助通氣6h，其余方法同表面麻醉方式。

1.3 手術(shù)方法 專用開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，在暗室使用＋28D透鏡輔助雙目間接檢眼鏡直視下，用810nm的Iridis激光機(jī)（激光適配器為法國(guó)Quantel Medical公司生產(chǎn)，雙目間接檢眼鏡為德國(guó)HEINE公司生產(chǎn)）對(duì)嵴和周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)進(jìn)行激光光凝，遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜通過(guò)鞏膜壓迫器輔助進(jìn)行激光光凝。激光光凝范圍包括從嵴到鋸齒緣所有視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，激光能量為100～450mW，起始能量為100mW，逐漸增加至光斑為灰白色（三級(jí)光斑），曝光時(shí)間為0.4s，光凝點(diǎn)間隔約為0.5個(gè)光斑直徑［4，8］。

1.4 分組及觀察指標(biāo) 按照患兒在光凝術(shù)后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)分為不良反應(yīng)組和無(wú)不良反應(yīng)組，觀察不良反應(yīng)的類型、出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)生情況，比較2組患兒術(shù)前血中白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hgb）、血小板（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及眼底篩查次數(shù)、術(shù)時(shí)體質(zhì)量、激光點(diǎn)數(shù)、麻醉方式。呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥等不良反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，術(shù)前血 WBC、Hgb、PLT、CRP水平和眼底篩查次數(shù)、術(shù)時(shí)體質(zhì)量、激光點(diǎn)數(shù)、不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間為正態(tài)分布，以表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；麻醉方式為計(jì)數(shù)資料，以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 激光光凝術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后結(jié)果顯示：無(wú)不良反應(yīng)組患兒38例（59.4%），不良反應(yīng)組患兒26例（40.6%）。不良反應(yīng)包括壞死性小腸結(jié)腸炎14例（53.8%）、呼吸暫停6例（23.1%）、敗血癥4例（15.4%）、消化道出血2例（7.7%），不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后（3.05±1.95）d。不良反應(yīng)組患兒在光凝術(shù)后有2例出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，1例出現(xiàn)敗血癥后放棄治療。

2.2 激光光凝術(shù)后不良反應(yīng)影響因素分析 2組患兒術(shù)前血中 WBC、Hgb、PLT、CRP水平、激光點(diǎn)數(shù)和糾正胎齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)組患兒的眼底篩查次數(shù)多于無(wú)不良反應(yīng)組（P＜0.05），術(shù)時(shí)體質(zhì)量低于無(wú)不良反應(yīng)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

無(wú)不良反應(yīng)組患兒中行全身麻醉10例（26.3%），表面麻醉28例（73.7%）；不良反應(yīng)組患兒中全身麻醉4例（15.4%），表面麻醉22例（84.6%）。無(wú)不良反應(yīng)組患兒全身麻醉率高于不良反應(yīng)組（χ2＝3.265，P＜0.05）。

表1 不良反應(yīng)組和無(wú)不良反應(yīng)組患兒臨床資料Tab.1 Clinical data of infants in side effect and non－side effect groups （）

表1 不良反應(yīng)組和無(wú)不良反應(yīng)組患兒臨床資料Tab.1 Clinical data of infants in side effect and non－side effect groups （）

＊ P＜0.05 vs non－side effect group.

）］Side effect 26 8.30±4.32 106.82±24.66 286.6±Group n WBC（×109L－1） Hgb［ρB／（g·L－1）］ PLT（×109L－1） CRP［ρB／（mg·L－1 86.40 37.6±18.6 Non－side effect 38 8.50±3.38 106.50±18.70 286.36±72.56 45.7±12.6 Group n Screenig times Laser point Weight（m／g） Corrected gestatioal age（week）Side effect 26 3.31±1.26＊ 2015.38±832.26 1730±310＊35.80±3.26 Non－side effect 38 2.90±1.07 2346.67±763.28 1960±48035.67±2.56

3 討 論

ROP是指未完全血管化視網(wǎng)膜的血管異常增殖，纖維組織增生，晚期出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，最終嚴(yán)重影響患兒視力甚至失明，主要發(fā)生于未成熟兒和低出生體質(zhì)量?jī)?，部分?guó)家ROP發(fā)生率高達(dá)38.9%［9］。最近北京八一兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究［10］表明：目前總體ROP發(fā)生率為13.1%，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效的治療可以防止視網(wǎng)膜脫離，減少兒童低視力和致盲率［11］。美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)2013年公布的最新ROP篩查指南［12］指出：視網(wǎng)膜外周消融術(shù)是治療ROP的主要方式之一，消融術(shù)主要包括光凝和冷凍2種方式，與冷凝治療比較，光凝治療更方便，患兒易耐受，遠(yuǎn)期效果好［13］。目前，國(guó)內(nèi)外研究［14］一致認(rèn)為：激光光凝是控制早期ROP病變進(jìn)展的最重要手段。

馮冉冉等［15］發(fā)現(xiàn)：18.2%ROP患兒在光凝術(shù)中或術(shù)后發(fā)生了呼吸暫停，經(jīng)處理后可迅速緩解。趙冬瑩等［5］研究發(fā)現(xiàn)：ROP光凝術(shù)后的患兒有52.9%出現(xiàn)呼吸暫停，較未手術(shù)組呼吸暫停率明顯升高。除呼吸暫停外，以上研究未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，也未對(duì)呼吸暫停的危險(xiǎn)因素進(jìn)行逐一分析。

本研究發(fā)現(xiàn)：40.6%的ROP患兒在光凝術(shù)后出現(xiàn)了不良反應(yīng)，壞死性小腸結(jié)腸炎占不良反應(yīng)的53.8%，而呼吸暫停占23.1%，此外還有敗血癥和消化道出血，發(fā)生的時(shí)間多在術(shù)后3d左右。分析其可能原因主要包括：①眼心反射。眼球在受壓或者眼肌牽拉時(shí)受到機(jī)械性刺激，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，引起心律失常、脈搏變慢，出現(xiàn)呼吸暫停，心輸出量減低，腸道缺血缺氧［16］，進(jìn)而引起壞死性小腸結(jié)腸炎。②疼痛刺激［15，17］。術(shù)中疼痛刺激可能導(dǎo)致機(jī)體腎上腺素分泌，全身血管收縮，進(jìn)而影響腸道供血，長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)和胃腸道缺血可導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎和消化道出血；此外疼痛還可以導(dǎo)致機(jī)體腺苷分泌增加，抑制呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸暫停；光凝術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)可能引起患兒抵抗力和免疫力降低，光凝術(shù)中操作可能使細(xì)菌更容易入侵機(jī)體引起敗血癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)：不良反應(yīng)組患兒的術(shù)前篩查次數(shù)多于無(wú)不良反應(yīng)組，而術(shù)時(shí)體質(zhì)量則低于無(wú)不良反應(yīng)組，可能原因是體質(zhì)量高的患兒免疫力及抗感染、抗眼心反射和疼痛刺激能力較體質(zhì)量低的患兒強(qiáng)。眼底篩查對(duì)患兒也是一個(gè)刺激，多次重復(fù)開(kāi)瞼器刺激及散瞳可能使患兒反復(fù)受到刺激［14］，降低患兒免疫力并增加患兒對(duì)光凝術(shù)刺激的敏感性。曾有研究發(fā)現(xiàn)：表面麻醉的患兒更容易出現(xiàn)呼吸暫停，可能與表面麻醉并不能有效緩解疼痛刺激有關(guān)；但也有學(xué)者［5］認(rèn)為：麻醉方式與ROP并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性。本研究證實(shí)：全身麻醉的ROP患兒光凝術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，推測(cè)可能是與表面麻醉比較，全身麻醉后光凝術(shù)對(duì)患兒的刺激相對(duì)較輕，眼心反射較弱，患兒血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)較小，因而不良反應(yīng)發(fā)生較少。

本研究顯示：ROP患兒光凝術(shù)后不良反應(yīng)主要包括呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥和消化道出血，平均出現(xiàn)時(shí)間約在術(shù)后3d，篩查次數(shù)多和術(shù)時(shí)體質(zhì)量低是ROP患兒光凝術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)的高危因素，全身麻醉后實(shí)施光凝術(shù)可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究為回顧性研究，在資料采集方面難免存在偏倚，所得結(jié)論仍有待進(jìn)一步前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。

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