張春野，段 濤，尹 碩，王 賀，李夢(mèng)潔，張穎麗

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

＊現(xiàn)在河北省秦皇島軍工醫(yī)院口腔科工作

根管治療術(shù)（root canal therapy，RCT）是目前治療牙髓病和根尖周病的基本方法和最佳選擇。其原理是通過(guò)機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)消毒的方法預(yù)備根管，將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生的不可復(fù)性損害的牙髓組織和作為根尖周病的病原刺激物全部清除，通過(guò)對(duì)根管的清理、成形，必要的藥物消毒，以及嚴(yán)密充填，達(dá)到消除感染源，堵塞、封閉根管管腔，防止再感染的目的［1］。臨床上，上頜第一磨牙齲壞率較高，是牙髓病和根尖周病的好發(fā)牙位，而其近中頰根根管形態(tài)較為復(fù)雜，成為根管治療失敗的重要原因。目前上頜第一磨牙近中頰根主根管（main mesiobuccal canal，MB）成為臨床上進(jìn)行根管治療的難點(diǎn)之一。本研究采用Mtwo機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)預(yù)備根管，分別采用冷側(cè)壓充填法（cold lateral condensation，CLC）與連續(xù)波熱牙膠充填法（continuous wave obturation，CW）充填根管，并對(duì)彎曲根管及扁圓形根管的預(yù)備及充填的最佳方法進(jìn)行研究，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 主要材料與儀器 收集2012年5—10月吉林省長(zhǎng)春地區(qū)的因牙周病拔除的上頜第一磨牙80顆，性別及年齡不限，要求牙根發(fā)育完成，根尖完整，未行過(guò)根管治療。超聲波潔牙機(jī)清除牙石，刮凈軟組織，10%中性甲醛保存2周，流水沖洗30min后自然干燥備用。常規(guī)材料包括10%中性甲醛溶液、5.25%次氯酸鈉溶液、0.9%生理鹽水、5mL注射器及17%EDTA。8～10＃C型先鋒銼、根管長(zhǎng)度測(cè)量尺、Mtwo機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)及側(cè)方加壓器（VDW公司，德國(guó)），E＆Q plus根管充填系統(tǒng)、非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖（Meta公司，韓國(guó)），標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖（Dentsply公司，美國(guó)），金剛砂車針（Dentsply公司，美國(guó)），SIDEXIS數(shù)字式牙片機(jī)（Sirona公司，德國(guó)），西門子SOMATOM Spirit雙層螺旋CT（Siemens公司，德國(guó)）

1.2 標(biāo)本制備及實(shí)驗(yàn)分組 80顆離體上頜第一磨牙經(jīng)裂鉆截?cái)噙h(yuǎn)頰根與腭根，沿矢狀面方向截?cái)嗖糠盅拦诒┞端枨?，揭全髓頂，找到MB，不研究近頰根第二根管（MB2）；加入適量EDTA，8～10＃C銼下到根尖孔處至剛露出根尖孔時(shí)停止，所得長(zhǎng)度減去1mm后確定為工作長(zhǎng)度；將帶有C銼的牙齒固定放置，用SIDEXIS數(shù)字式牙片機(jī)拍攝頰舌向數(shù)字式牙片并保存。Mtwo機(jī)用鎳鈦根管銼預(yù)備MB，0.04／10＃、0.05／15＃、0.06／20＃、0.06／25＃依次達(dá)到工作長(zhǎng)度，常規(guī)進(jìn)行根管預(yù)備，每換一次銼都用5.25%次氯酸鈉溶液2mL、0.9%生理鹽水交替沖洗，紙捻擦干。固定放置于西門子雙層螺旋CT，根尖孔上1mm開始沿冠方斷層掃描，保存1～3mm圖像。

所得圖像經(jīng)Photoshop CS6軟件處理。測(cè)量根管彎曲度采用Schneider法［2］，步驟如下：選擇位于根管口處的根管銼影像定為a點(diǎn)，根尖孔定為c點(diǎn)，根管銼即將偏離直線的一點(diǎn)定為b點(diǎn)，ab與bc相交所成的銳角θ即為根管彎曲度。測(cè)量根管扁平度采用鈴木法［3］，步驟如下：取1、2及3mm圖像的短徑b與長(zhǎng)徑a比值的平均值，記為根管扁平度。

參考有關(guān)上頜第一磨牙MB根管分型的研究［4］，將根管彎曲度θ≥20°定為強(qiáng)彎曲根管，θ＜20°為弱彎曲根管；根管橫截面短徑與長(zhǎng)徑之比b／a≥0.45定為弱扁平根管，b／a＜0.45為強(qiáng)扁平根管。根據(jù)彎曲度與扁平度將80顆離體上頜第一磨牙分為4型：強(qiáng)彎曲·強(qiáng)扁平（QWQB）型16顆，強(qiáng)彎曲·弱扁平（QWRB）型26顆，弱彎曲·強(qiáng)扁平（RWQB）型14顆，弱彎曲·弱扁平（RWRB）型24顆。將4種類型預(yù)備完成的離體牙隨機(jī)平均分入CLC組與CW組，每組各4個(gè)小組。CLC組和CW組QWQB、QWRB、RWQB及RWRB型根管分別為8、13、7及12顆。

1.3 根管充填與影像學(xué)處理 CLC組使用美國(guó)Dentsply公司標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖進(jìn)行冷側(cè)壓充填；CW組使用韓國(guó)Meta公司E＆Q plus根管充填系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)波充填，但2組均不使用糊劑。充填完成后拍攝頰舌向數(shù)字式牙片并保存；拍攝根尖孔上1～5mm的CT斷層掃描圖像并保存（圖1和2）。以上根管預(yù)備與充填均由同一名牙體牙髓病科專業(yè)醫(yī)師操作完成，圖像拍攝由同一名放射線專業(yè)醫(yī)師完成。

1.4 評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的指標(biāo) 牙膠充填面積百分?jǐn)?shù)（percentage of gutta－percha filled area，PGFA）是評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量的重要指標(biāo)。PGFA（%）＝牙膠面積／根管橫斷面面積×100%。根管充填后CT斷層掃描得到的圖像用CT系統(tǒng)自帶的圖像處理工具測(cè)算各個(gè)斷層PGFA的大小，取根尖口上1、2、3、4和5mm的PGFA平均值作為該根管充填的 PGFA 值［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根尖孔上1～5mm的PGFA平均值以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

在CLC組中，不同類型根管的PGFA大小排序：QWQB＜RWQB＜QWRB＜RWRB，不同類型根管間PGFA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在CW組中，4種類型根管PGFA組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。CLC 組QWQB、QWRB及RWQB型根管的PGFA均小于CW組，組間不同類型根管間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CLC組與CW 組RWRB型根管PGFA組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CLC組與CW 組總體PGFA比較，CLC組PGFA較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CLC組與CW組不同類型根管的PGFATab.1 PGFA of different types of root canals in CLC group and CW group ［n＝40，η／（）%］

表1 CLC組與CW組不同類型根管的PGFATab.1 PGFA of different types of root canals in CLC group and CW group ［n＝40，η／（）%］

＊ P＜0.05compared with CW group；△P＜0.05compared with QWQB；＃P＜0.05compared with RWQB；▲P＜0.05compared with QWRB.

PGFA QWQB QWRB RWQB RWRB Total CW 96.1±4.1 96.8±2.6 96.4±2.8 97.1±1.4 96.7±Group 1.8 CLC 67.5±8.7＊ 88.3±3.7＊△＃ 78.2±5.1＊△ 95.2±3.1△＃▲ 84.4±7.6＊

圖1 CLC組 QWQB（A）、QWRB（B）、RWQB（C）和 RWRB（D）型 MB根管Fig.1 QWQB（A），QWRB（B），RWQB（C），and RWRB（D）MB root canal in CLC group

圖2 CW 組 QWQB（A）、QWRB（B）、RWQB（C）和RWRB（D）型 MB根管Fig.2 QWQB（A），QWRB（B），RWQB（C），and RWRB（D）QWRB MB root canal in CLC group

3 討 論

典型上頜第一磨牙近中頰根從頰面觀向遠(yuǎn)中方向彎曲，有研究［5］指出：MB在遠(yuǎn)中方向有82.5%的根管出現(xiàn)了大于5°的明顯彎曲，其MB根管從頰側(cè)視角觀察，錐度小，變化也不大；而從近中側(cè)視角觀察，錐度在根管口附近較大，呈漏斗狀，在根中和根尖段錐度較小，整個(gè)根管呈上端寬闊、下端狹窄的扁圓錐形，與牙根形態(tài)相似［6］。根據(jù)Weine法，上頜第一磨牙近中頰根MB根管可被分為1－1型、2－1型、1－2型、2－2型共4種類型［7］。1－1型：1個(gè)根管離開髓室，有1個(gè)根尖孔；2－1型：2個(gè)根管離開髓室，中途合為1個(gè)根管，有1個(gè)根尖孔；1－2型：1個(gè)根管離開髓室，中途分為2個(gè)根管，有2個(gè)根尖孔；2－2型：2個(gè)獨(dú)立的根管離開髓室，有2個(gè)根尖孔。因此，臨床上進(jìn)行上頜第一磨牙近中頰根的根管治療時(shí)，除了有MB存在外，還有可能出現(xiàn)MB2。然而無(wú)論是否存在MB2，MB根管從根管口至根尖孔這一段一定是完整存在的。本實(shí)驗(yàn)在髓室底找到MB的根管口，插入C型先鋒銼至剛露出根尖孔，找到MB根管的根尖孔，就可以確定整段MB的根管，對(duì)其進(jìn)行根管充填，不會(huì)受到MB2的影響。

上頜第一磨牙近中頰根的MB呈彎曲扁平狀，本實(shí)驗(yàn)使用的根管預(yù)備系統(tǒng)為德國(guó)VDW公司的Mtwo機(jī)用鎳鈦根管銼。該系統(tǒng)是一種新型的根管預(yù)備器械，采用 “simultaneous technique”技術(shù)，稱為同步技術(shù)。與其他器械比較，Mtwo器械在預(yù)備彎曲根管時(shí)，能使其保持原有的根管形態(tài)，而不會(huì)使彎曲根管變直；當(dāng)預(yù)備橢圓形根管時(shí)，使用刷洗的手法預(yù)備，也是非常適用的。此外，Mtwo器械還具有高效、節(jié)省時(shí)間、推出根尖孔的牙本質(zhì)碎屑量低以及根管壁清潔效果好等優(yōu)點(diǎn)［8］。

根管治療失敗的原因主要包括根管充填不密合、超填或欠填、遺漏根管、治療期的急性反應(yīng)處置不當(dāng)、根管側(cè)穿、牙體折裂及根管臺(tái)階等原因。有研究［9］顯示：充填不密合約占根管治療失敗病例的45.63%。根管充填不密合是指未能將整個(gè)主根管的三維空間徹底嚴(yán)密地充填，尤其是根尖部容易發(fā)生微滲漏，是根管治療術(shù)失敗的主要原因。糊劑雖然可以提高根管的封閉效果，但是從長(zhǎng)期療效來(lái)看，要保證根管充填的效果，必須提高根管內(nèi)牙膠充填的密合性［10］。

與CLC比較，CW有著如下優(yōu)點(diǎn)：操作時(shí)間短；對(duì)彎曲根管及扁平根管的根管封閉效果好；對(duì)側(cè)支根管、副根管及牙本質(zhì)小管的封閉效果好等［11］。原因就在于CW的特點(diǎn)是牙膠加熱后流動(dòng)性變強(qiáng)，加壓后容易進(jìn)入側(cè)副根管；與CLC比較，可以使牙膠更加貼合管壁，增強(qiáng)了根充材料的充填密度，從而提高了根管的封閉能力［12］。當(dāng)根管形態(tài)較為復(fù)雜尤其是治療后牙時(shí)，使用連續(xù)波熱牙膠充填根管的效果會(huì)更好。有研究［13］證實(shí)：對(duì)于彎曲根管的治療，CW比CLC有更好的充填質(zhì)量；而對(duì)于橢圓形根管的治療，CW的效果也明顯優(yōu)于CLC［14］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以上研究結(jié)論相符合。提示：對(duì)上頜第一磨牙進(jìn)行根管治療時(shí)，使用CW的根管充填效果優(yōu)于CLC。建議行上頜第一磨牙根管治療時(shí)應(yīng)選用CW進(jìn)行根管充填。

作為一種在世界范圍內(nèi)被廣泛認(rèn)可與接受的經(jīng)典的根管充填方法，在廣大基層醫(yī)院中仍被常規(guī)使用的根管充填方法，CLC治療效果也是值得肯定的。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出推論：對(duì)于根管形態(tài)較為簡(jiǎn)單的前牙，根管治療時(shí)可選用CLC；對(duì)于根管形態(tài)較為復(fù)雜的后牙行根管治療時(shí)建議使用CW以獲得良好的充填效果。

［1］樊明文.牙體牙髓病學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］Schneider SW.A comparison of canal preparation in straight and curved root canals［J］.Oral Surg，1971，32：271－275.

［3］鈴木多恵子，勝海一郎，中村恭政.扁平根管におけるラテラル·コンデンセ－ション法による根管充填の研究 ［J］.日歯保存誌，1992，35：533－553.

［4］村田美香，小倉(cāng)陽(yáng)子，都築民幸，など.エンジン用器具により拡大形成された上顎第一大臼歯近心頬側(cè)根管における側(cè)方加圧充填法の研究 ［J］.日歯保存誌，2010，53（1）：44－57.

［5］蘇 寒，閻 翔，王文梅，等.上頜第一恒磨牙根管彎曲度初探 ［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2005，21（3）：302－305.

［6］丁月峰，萬(wàn)月祥.上頜第一磨牙近中頰根的解剖形態(tài)研究 ［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2005，15（10）：556－558.

［7］Weine FS.Endodontic therapy［M］.4th ed.St.Louis：CV Mosby，1989：208.

［8］閆文娟，謝苗苗，吳補(bǔ)領(lǐng).兩種鎳鈦器械根管預(yù)備效果的評(píng)價(jià) ［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2012，22（6）：330－334.

［9］劉英路，穆 靜.根管治療術(shù)失敗原因及處理初探 ［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2003，13（2）：118.

［10］Kontakiotis EG，Wu MK，Wesselink PR.Effect of sealer thickness on long－term sealing ability：A 2－year follow－up study［J］.Int Endod J，1997，30（5）：307－312.

［11］Venturi M.Evaluation of canal filling after using two warm vertical gutta－percha compaction techniques in vivo： a preliminary study［J］.Int Endod J，2006，39（7）：538－546.

［12］Clinton K，Van Himel T.Comparison of a warm gutta percha obturation technique and lateral condensation ［J］.J Endod，2001，27（11）：692－695.

［13］陳紅捷，彭 彬.連續(xù)波充填技術(shù)充填彎曲根管的實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2009，25（4）：468－470.

［14］姚 娜，馬 琦，尹星喆，等.4種充填方法對(duì)橢圓形根管充填效果的體外研究 ［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：874－878.