劉 曉，梁紅蘭，池興蘭，吳夢(mèng)思，劉廣成（茂名市中醫(yī)院普通外科，廣東 茂名525000）

營(yíng)養(yǎng)支持治療是近年來(lái)在現(xiàn)代外科學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展并興起的一項(xiàng)治療技術(shù)。雖然經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后，多數(shù)胃腸術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者預(yù)后得到了明顯改善，腸外瘺的治療策略也得到了一定的改進(jìn)，但是其腸黏膜萎縮以及腸道菌群異位也時(shí)有發(fā)生[1]。有研究[2]資料表明，較之腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療更具優(yōu)勢(shì)，其在與腸外營(yíng)養(yǎng)治療取得相同療效的同時(shí)，更符合患者的生理狀態(tài)，且費(fèi)用更低、監(jiān)護(hù)更方便，更有利于腸道功能和形態(tài)的恢復(fù)，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療中占有越來(lái)越重要的地位。本研究中，筆者在臨床常用腸內(nèi)置管方法的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改進(jìn)，采用內(nèi)鏡直視下放置營(yíng)養(yǎng)管的方法對(duì)78例患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年1月至2012年1月在茂名市中醫(yī)院住院需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者78例，男48例，女 30 例，年齡 41～85 歲，平均（62.5±17.8）歲。 其中腦血管意外、腦外傷以及后遺癥者42例，急性胰腺炎18例，腹部手術(shù)后15例，幽門功能性梗阻3例。均無(wú)鼻部手術(shù)和鼻衄史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均于營(yíng)養(yǎng)置管術(shù)前禁食8h，清潔鼻腔。有幽門梗阻的患者術(shù)前洗胃。患者于檢查前10 min以1%麻黃堿噴鼻腔兩側(cè)以防出血，且有利于營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)鼻腔；檢查前5min向鼻腔緩慢滴注2%鹽酸利多卡因，同時(shí)含服利多卡因行咽部麻醉。

1.2.2 儀器設(shè)備及置入前準(zhǔn)備

采用日本奧林巴斯GIF-V2型胃鏡，腸營(yíng)養(yǎng)管選用華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的鼻腸管。所有患者均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

1.2.3 鼻腸管置入方法

采用內(nèi)直視下放置的方法進(jìn)行置管?；颊呷∽髠?cè)臥位。先將異物鉗放在鼻腸管內(nèi)，潤(rùn)滑鼻腸管頭端后從一側(cè)鼻孔插入并推送至胃內(nèi)，在胃鏡直視下將異物鉗帶鼻腸管送入小腸內(nèi)20～30 cm處，以超過(guò)Treitz韌帶為宜（若鼻腸管為三腔管，則推送三腔管中的胃腸減壓管開(kāi)口到達(dá)胃幽門處），將胃鏡慢慢退至胃內(nèi)后，邊吸氣邊后退胃鏡，胃鏡退出后抽出異物鉗，回抽液體并測(cè)定pH值，待確認(rèn)鼻腸管通暢后固定，同時(shí)測(cè)量其外露長(zhǎng)度并做好標(biāo)記。

1.2.4 置入后的處理

鼻腸管置入后，所有患者均行X線透視檢查以了解鼻腸管是否在Treitz韌帶以下，若使用三腔鼻腸管，則術(shù)后立即行持續(xù)胃腸減壓。給予腸道營(yíng)養(yǎng)液前后用溫生理鹽水沖洗管道防止其堵塞，并密切觀察患者的腹部情況，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

78 例患者置管時(shí)間 8～15min，平均（10.5±2.3）min，78例患者一次操作置管成功率為85.9%（67/78），2次或以上操作置管成功率為12.8%（10/78），總成功率為98.7%（77/78）。1例患者因初次置管未成功后拒絕再次置管改行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，置管術(shù)后3、7 d的血紅蛋白、血清白蛋白較置管前明顯升高（均P<0.05）；但置管前后體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。未見(jiàn)有腹痛、消化道出血、穿孔及誤插入氣管等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咧霉苄g(shù)中及術(shù)后3 h的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓與置管前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 患者置管前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 ±s，n＝78

表1 患者置管前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 ±s，n＝78

*P<0.05與置管前比較。

時(shí)間 體質(zhì)量m/kg 血紅蛋白ρ/(g·L-1) 血清白蛋白ρ/(g·L-1)置管前 51.5±4.7 112.5±12.4 28.9±2.3置管后 3 d 52.2±4.2 118.5±13.2* 34.5±3.6*置管后 7 d 52.6±3.8 117.8±11.6* 36.6±4.3*

表 2 2 組臨床指標(biāo)的比較 ±s，n＝78

表 2 2 組臨床指標(biāo)的比較 ±s，n＝78

血氧飽和度/%置管前 112±15 34±7 14.13±1.73 94±31置管術(shù)中 115±12 36±9 14.67±2.67 92±25置管后 3 h 114±20 33±11 14.40±2.27 93±33時(shí)間 心率f/（次·min-1）呼吸f/（次·min-1）平均動(dòng)脈壓p/kPa

3 討論

在臨床上對(duì)于長(zhǎng)期禁食的患者需要采用營(yíng)養(yǎng)支持治療。雖然經(jīng)過(guò)治療后患者的預(yù)后得到了明顯改善，腸外瘺的治療策略也得到了一定的改進(jìn)，但是人們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期禁食而給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者，常出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸屏蔽功能受損以及因消化道菌群的變化而出現(xiàn)的感染，這就使得更具優(yōu)勢(shì)的符合患者生理狀態(tài)、且費(fèi)用更低、更有利于腸道功能和形態(tài)恢復(fù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法應(yīng)運(yùn)而生[3]。這一療法既支持了全身的營(yíng)養(yǎng)，又保護(hù)了黏膜屏障和促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)。因此，只要患者的消化道功能存在，應(yīng)提倡盡早進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療。

在本研究中，筆者在臨床常用小腸置管方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用在內(nèi)鏡直視下安置鼻腸管的方法，為倡導(dǎo)早期腸道應(yīng)用、最大程度地維持腸道的功能并促進(jìn)患者的康復(fù)提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果顯示：在內(nèi)鏡直視下放置鼻腸管具有較高的成功率，除了1例患者因首次置管未成功而拒絕再次手術(shù)外，其余患者均置管成功，置管成功為98.7%。在成功置管實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，置管后血紅蛋白及血清白蛋白較置管前明顯升高（P<0.05）。未見(jiàn)有腹痛、消化道出血、穿孔及誤插入氣管等并發(fā)癥發(fā)生。置管術(shù)中、術(shù)后3 h內(nèi)，患者心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、心電圖與置管前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這說(shuō)明，內(nèi)鏡直視下小腸置管方法對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者是安全和有效的。與以往置管的方法相比，內(nèi)鏡直視下放置鼻腸管的主要特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：1）與傳統(tǒng)以及相應(yīng)的改良方法相比，內(nèi)鏡直視下置管可將活檢鉗深入鼻腸管內(nèi)，由此增加鼻腸管的剛性，因而可以避免鼻腸管在胃腔內(nèi)的盤曲，進(jìn)而可避免在退出胃鏡時(shí)將鼻腸管一并帶出十二指腸腸腔；2）助手通過(guò)進(jìn)退鼻腸管有利于操作醫(yī)生夾住鼻腸管前端，胃鏡將鼻腸管前端置入十二指腸后可直接從體外推送鼻腸管，不必用異物鉗反復(fù)夾鼻腸管引導(dǎo)，可在一定程度上縮短手術(shù)操作的時(shí)間；3）與胃鏡導(dǎo)絲置管法比較，這一方法可在直視下操作，對(duì)鼻腸管的插入深度可有直觀的了解，且可在一定程度上避免對(duì)十二指腸黏膜的損傷；4）與腸蠕動(dòng)自行推入法比較，這一方法所需的置管時(shí)間較短，置管成功后即可開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；5）與傳統(tǒng)手術(shù)置管法比較，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，且可重復(fù)操作，對(duì)于患者的康復(fù)有利。

總之，目前臨床上小腸置管的方法頗多，且各具特點(diǎn)，內(nèi)鏡直視下小腸置管術(shù)置管成功率高，安全性好，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者的心肺功能無(wú)明顯影響，利于患者的康復(fù)。

[1]高新英,張偉慧.內(nèi)鏡下放置小腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29（10）:838-839.

[2]朱佳,趙瑩,孫婷,等.經(jīng)鼻胃鏡下行空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的臨床應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2010,24（1）:13-15.

[3]歐希龍,孫為豪,曹大中,等.胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23（1）:61-62.