謝健

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車數(shù)量急劇增加，交通事故傷害已成為全球重大公共衛(wèi)生問題，每年有超過100萬(wàn)人死于交通事故[1]，而中國(guó)連續(xù)多年居世界第一。嚴(yán)重交通創(chuàng)傷常為多發(fā)傷，具有傷情復(fù)雜，診治棘手，致死、致殘率高，醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。對(duì)患者的早期救治措施是否及時(shí)、得當(dāng)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科作為廣西應(yīng)急救援中心，擔(dān)負(fù)一定的交通傷出診和救治任務(wù)。如何提高嚴(yán)重交通多發(fā)傷的搶救成功率成為急診外科必須面對(duì)的問題。筆者整理并分析了2008年6月～2011年12月收治的35例交通事故傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共35例（男25例，女10例）嚴(yán)重交通傷患者，年齡15～73歲，平均41歲。病程30min～3h，平均1.5h。均為多發(fā)傷，其中顱腦損傷21例，頜面、頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷3例，腹部損傷18例，胸腹聯(lián)合傷8例，脊柱、骨盆骨折10例，四肢骨折15例，兩處臟器損傷20例，3處以上臟器損傷15例，所有患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分。

1.2 救治措施 35例患者均由我科出診接回并首診處理。在事故現(xiàn)場(chǎng)參照修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）快速檢傷分類?，F(xiàn)場(chǎng)急救遵循“先復(fù)蘇后固定、先止血后包扎、先重傷后輕傷、先救治后運(yùn)送”的原則[2]。保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。查體按“CRASH PLAN”的順序進(jìn)行以避免遺漏，即由心臟(C)-呼吸(R)-腹(A)-脊柱(S)-頭顱(H)-骨盆(P)-四肢(L)-動(dòng)脈(A)-神經(jīng)(N)[3]。及時(shí)處理傷口，迅速控制體表活動(dòng)性出血，優(yōu)先處理危及生命的損傷(如急性心包填塞、氣道阻塞、張力性氣胸或血?dú)庑氐龋?duì)于腦組織、腸管外露、四肢骨折，先予簡(jiǎn)單牢固的外固定。觀察意識(shí)變化，妥善處理顱腦傷。按照病情由重到輕的順序組織轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，途中注意保持體位和監(jiān)測(cè)生命體征。送達(dá)急診室后開啟綠色通道，再次全面體檢和按ISS進(jìn)行二次病情評(píng)估，同時(shí)盡快完善3大常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、床邊B超、X線、螺旋CT、診斷性胸腹腔穿刺等檢查。采取的主要措施有：行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸13例，環(huán)甲膜穿刺2例，行深靜脈穿刺置管術(shù)32例，行胸外心肺復(fù)蘇術(shù)8例，行電除顫6例，行胸腔閉式引流術(shù)8例，行傷口加壓包扎止血32例，行骨折外固定15例，行清創(chuàng)縫合傷口20例。

2 結(jié)果

35例嚴(yán)重交通傷患者中，安全轉(zhuǎn)運(yùn)33例，治愈29例，自動(dòng)出院2例；現(xiàn)場(chǎng)死亡1例，轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡1例，急診室死亡2例。早期死亡原因?yàn)槟X疝、心臟破裂、失血性休克及嚴(yán)重肝、脾破裂。26例患者在傷后2～6h內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù)方式（見表1）。

表1 手術(shù)方式

3 討論

由于嚴(yán)重交通傷大都屬多發(fā)傷，常是多系統(tǒng)、多臟器損傷同時(shí)存在，并且至少有1處可能危及生命，ISS≥16分。其具有各種損傷形式共存，機(jī)體生理功能紊亂、病理變化復(fù)雜，感染、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發(fā)癥發(fā)生率高，搶救重點(diǎn)和順序難以短時(shí)間確定，容易漏診誤診，病死率高等特點(diǎn)。而急診科作為應(yīng)對(duì)交通傷員的排頭兵，急診救治措施是否得當(dāng)直接影響患者的預(yù)后。筆者認(rèn)為首要任務(wù)是早期快速診斷出致命傷并在最短的時(shí)間內(nèi)優(yōu)先救治，力爭(zhēng)在搶救時(shí)間窗（傷后1h）內(nèi)讓傷員得到及時(shí)、有效的治療。

3.1 良好的指揮調(diào)度 接到求救電話后應(yīng)迅速了解事故現(xiàn)場(chǎng)情況（包括傷員數(shù)量、年齡、事故發(fā)生的地點(diǎn)、傷情嚴(yán)重程度等）。超過3個(gè)傷員的應(yīng)立即啟動(dòng)緊急預(yù)案，及時(shí)向科領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部匯報(bào)情況，必要時(shí)請(qǐng)求政府相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，同時(shí)備足搶救設(shè)備和藥品。出診急救人員在接到指令后5min開出救護(hù)車，除完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)外，還要及時(shí)向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)事故現(xiàn)場(chǎng)情況，由科領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)的救治環(huán)節(jié)（包括傷員的分流和專科協(xié)作事宜等），保證搶救工作有序展開，重傷員得到及時(shí)、專業(yè)的救治。

3.2 反復(fù)傷情評(píng)估的意義 嚴(yán)重交通傷的救治過程中至少要進(jìn)行3次傷情評(píng)估，即初次評(píng)估(事故現(xiàn)場(chǎng))、二次評(píng)估(患者抵達(dá)急診室)和再次評(píng)估(搶救治療過程中)[4]。事故現(xiàn)場(chǎng)，筆者采用操作簡(jiǎn)便的改良創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）進(jìn)行院前評(píng)估，RTS由呼吸頻率、血壓評(píng)定、Glasgow昏迷指數(shù)相加而成。分值越低，病情越嚴(yán)重，≥11分劃為輕傷，4～10分為重傷，≤3分為極危重傷。本組病例RTS＜11分，平均（8.14±2.53）分?；颊叩竭_(dá)急診室后再次進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查，采用相對(duì)全面客觀的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)行院內(nèi)評(píng)估。ISS是在簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度（AIS）基礎(chǔ)上將人體分為6個(gè)區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸部(包括胸椎)、腹部(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表，將前3個(gè)嚴(yán)重受損部位的最高AIS編碼的平方數(shù)值相加所得。通常把＜16分定為輕傷，≥16分定為重傷，＞25分定為嚴(yán)重傷。本組病例ISS值＞16分，平均（33.12±9.92）分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果可安排搶救重點(diǎn)和先后次序，能合理利用醫(yī)療資源，提高急救效率（特別是對(duì)成批量的交通傷患者），從而減少重傷員在現(xiàn)場(chǎng)的滯留時(shí)間[5]。文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重多發(fā)傷的漏診率高達(dá)16.19%[6]，主要原因是被一些表面創(chuàng)傷或容易察覺的傷情所迷惑，而忽視隱蔽、深在的更嚴(yán)重的創(chuàng)傷，或某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未引起重視，或患者神志不清無(wú)法訴說傷情、醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)等的創(chuàng)傷。反復(fù)進(jìn)行傷情評(píng)估，強(qiáng)調(diào)重復(fù)查體和有針對(duì)性的輔助檢查，能克服首診過程中的思維缺陷，避免主觀漏診因素，及早發(fā)現(xiàn)并重點(diǎn)治療致命傷，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)和重視急救人員的規(guī)范化培訓(xùn) 急診科作為醫(yī)院的窗口單位，代表醫(yī)院的形象和應(yīng)急救援水平。而交通傷的急救過程牽扯面廣、涉及人員多、講求快速反應(yīng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)和心理提出更高要求。因此，急診科應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際建立詳細(xì)的創(chuàng)傷急救流程，平時(shí)有計(jì)劃地開展交通傷急救知識(shí)和技能培訓(xùn)（包括氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、深靜脈穿刺置管、傷口的快速止血與三角巾包扎、骨折的外固定與搬運(yùn)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)的使用等），進(jìn)行專門協(xié)作訓(xùn)練（如雙人CPR、脊椎損傷患者的搬運(yùn)等）及心理學(xué)、急診重癥監(jiān)護(hù)(EICU)專項(xiàng)知識(shí)的學(xué)習(xí)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意體位正確，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)護(hù)理，注意防顛簸、防跌落、防窒息，同時(shí)確保搶救工作不中斷。只有培養(yǎng)穩(wěn)定、有經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷急救隊(duì)伍，切實(shí)提高綜合急救水平和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力，輔以有效的心理疏導(dǎo)，才能做到臨危不亂，有條不紊的展開各項(xiàng)救治，從而降低傷員的致殘率和病死率。

3.4 重視院前急救和規(guī)范急診室救治 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后先評(píng)估環(huán)境，確保自身安全的前提下將傷員移至安全地帶，進(jìn)行RTS評(píng)分和快速檢傷分類。傷情的輕重程度以卡片顏色來(lái)區(qū)分，綠色代表輕傷；黃色代表中度傷；紅色代表重傷；黑色代表死亡?，F(xiàn)場(chǎng)救治的基本原則本著救命高于治傷，采取有效措施進(jìn)行生命支持，優(yōu)先處理致命傷。具體如下：氣道堵塞、低氧血癥者予以口咽通氣管、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺等開通氣道；心跳呼吸驟停者，立即行有效的心肺復(fù)蘇(CPR)，電除顫；休克、血壓偏低者予靜脈留置針快速擴(kuò)容補(bǔ)液；開放性損傷有活動(dòng)性出血者予無(wú)菌敷料加壓包扎或止血帶止血，后者要做標(biāo)識(shí)注明時(shí)間，注意定時(shí)松開；四肢骨折者予夾板外固定，不強(qiáng)求一定復(fù)位；頸部受傷及昏迷者予頸托保護(hù)頸椎、頸髓。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)注意選擇體位和搬運(yùn)技巧，如昏迷嘔吐者取平臥位以免窒息；耳、鼻腦脊液漏者應(yīng)取引流位且不填塞；休克者應(yīng)抬高頭和下肢以增加回心血量。對(duì)于脊柱骨折者應(yīng)用鏟式擔(dān)架或由3～4人共同以手平托放至硬式擔(dān)架上，頭部軀干保持直線位以防繼發(fā)性損傷。送達(dá)急診室后立即開通綠色通道，邊搶救邊做進(jìn)一步檢查，同時(shí)進(jìn)行ISS評(píng)分。要求盡量少搬動(dòng)患者，盡快完成實(shí)驗(yàn)室檢查、床邊心電圖、B超、X線檢查。根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)輸液速度，傷后4～6h應(yīng)予針對(duì)性的足量抗生素。適當(dāng)調(diào)整開放性傷口或骨折的包扎固定物，注意減少不必要的查看。對(duì)可疑胸腹部損傷者常規(guī)行胸、腹腔穿刺。對(duì)呼吸困難持續(xù)不改善者果斷行氣管插管，必要時(shí)接呼吸機(jī)輔助通氣，及早采用呼氣末正壓通氣(PEEP)糾正低氧血癥。對(duì)顱惱損傷可能有腦疝者，快速靜滴20%甘露醇降顱內(nèi)壓。生命體征初步平穩(wěn)后由醫(yī)護(hù)人員陪同行CT、MRI等檢查。筆者認(rèn)為，院內(nèi)急救要以挽救生命為先，強(qiáng)調(diào)搶救、診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。嚴(yán)密監(jiān)控生命體征，有效控制休克進(jìn)展，注意查找隱匿性損傷（如不典型骨折、盆腔、腹膜后出血、胰腺、十二指腸傷等），將某些輔檢（如血常規(guī)、B超、CT等）作為某些臟器損傷保守治療的監(jiān)測(cè)手段，隨時(shí)根據(jù)新情況或原有傷情的變化重新評(píng)估病情，及時(shí)調(diào)整診治思路（既要講究全面考慮，又要突出輕重緩急），及早發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)潛在的器官功能障礙并率先治療。另外對(duì)非控制性失血性休克者，采取限制性液體復(fù)蘇策略使平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)70mmHg、中心靜脈壓(CVP)6～8cmH2O即可，控制出血后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇，這樣既能保證重要臟器的血供，又能減少對(duì)機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境的擾亂。

3.5 嚴(yán)重交通傷的急診手術(shù)原則 嚴(yán)重交通傷病情嚴(yán)重，惡化迅速，損傷后不同器官的病理生理反應(yīng)彼此疊加并相互影響，不允許頻繁搬動(dòng)做過多的輔助檢查，稍有延遲就可能失去存活的救治機(jī)會(huì)。只要具備手術(shù)指征，筆者都主張簡(jiǎn)化術(shù)前準(zhǔn)備，在充分復(fù)蘇的同時(shí)果斷實(shí)施救命性手術(shù)，至于精確的損傷臟器定位有待術(shù)中明確，不可一味強(qiáng)調(diào)血壓升至正常才手術(shù)，因?yàn)橹挥惺中g(shù)止血才能根本解決難以控制的大出血。在“挽救機(jī)體生命第一，保存器官功能第二”的原則下，優(yōu)先處理最威脅生命的創(chuàng)傷，先控制出血、阻止污染，必要時(shí)采用非常規(guī)手段[7]。根據(jù)受傷器官的重要性排定順序，一般先胸部其次顱腦、腹部，最后四肢、脊柱，全面探查后按輕重緩急的程度依次完成手術(shù)。對(duì)血?dú)庑赜绊懞粑目上刃行厍婚]式引流術(shù)。顱腦外傷若有腦疝形成則首先處理，若合并胸、腹腔臟器損傷、失血性休克者，則必須在抗休克的同時(shí)施行開胸、剖腹探查術(shù)，術(shù)中注意檢查膈肌、后腹腔、盆腔等。四肢開放性骨折急診手術(shù)可在開胸、剖腹探查術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行。脊柱骨折伴有骨折移位、脊髓損傷的應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)方式立足簡(jiǎn)單有效，一般以止血、減壓、引流和修復(fù)為主，術(shù)前備好足夠的血液制品，手術(shù)時(shí)間盡量縮短，應(yīng)做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，有時(shí)需要多科室分組協(xié)同手術(shù)，盡可能在一次麻醉下同臺(tái)解決主要問題。至于病情相對(duì)較緩，費(fèi)時(shí)且?？菩詮?qiáng)的問題留待全身情況改善后行二次手術(shù)解決(如沒有傷及大血管、重度污染的四肢骨折者宜先行外固定或牽引，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)固定術(shù))。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重交通多發(fā)傷患者，急診救治過程必須注重以上每個(gè)環(huán)節(jié)，既要全面考慮，又要兼顧重點(diǎn)，平時(shí)注意加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，積極貫徹?fù)p傷控制的外科理念，才能降低病死率和最大限度地維護(hù)患者的生理功能。

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