劉平 仝國強 劉新權 韋卓 阮峰 馮少俊

肱骨骨折在四肢骨折中高發(fā)，其多段骨折在臨床治療上相當棘手，怎樣既能恢復患者的上肢功能，又有效避免手術治療對骨折愈合的影響和對軟組織的醫(yī)源性損傷是我們目前值得探討的問題，這需要我們骨科醫(yī)務人員盡量采取生物接骨術（Biological Osteosynthesis,BO）理念。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010 年7 月~2012 年8 月，我院共對29 例肱骨近段骨折合并肱骨干骨折住院患者采取了長型肱骨近端內(nèi)固定鎖定鋼板（瑞士AO 公司的長PHILOS）微創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)皮插板內(nèi)固定技術（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）。其中男性22 例，女性7 例；年齡27~65 歲，平均32.7歲。受傷原因：車禍傷19 例，摔傷8 例，其他2 例。肱骨近端骨折我們依據(jù)Neer 分型：二部分骨折12 例；三部分骨折11例；四部分骨折6 例；肱骨干骨折根據(jù)AO的分類標準分為A型：18 例；B 型：9 例；C 型：2 例。傷后至手術時間4~12d，平均7d。

1.2 手術方法

患者在氣管插管全麻或臂叢麻醉下進行。患者采用“沙灘椅位”，患肩墊高，在肩峰下2~3cm至肱骨上段外側作弧形或直切口，切口長度根據(jù)骨折情況而定，一般5cm左右，依層次進入，注意保護在三角肌下肱骨外科頸繞行的腋神經(jīng)及旋肱動脈，近端沿肱二頭肌和三角肌間隙分離，遠端鈍性劈開肱二頭肌和深層的肱肌，在C臂透視下外展旋轉牽引肱骨遠端，用克氏針撬撥復位并克氏針臨時固定維持復位，用克氏針做臨時固定，待骨折復位滿意后，不顯露骨折端，選擇足夠長PHILOS接骨板從近端切口貼骨膜插入鋼板置于肱骨干前外側緣，在使用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術既MIPPO 技術要注意鋼板要置于大結節(jié)下0.5cm，結節(jié)間溝后方1cm，螺釘長度不應穿過關節(jié)面，對于肱骨近端松質(zhì)骨丟失較多便于增強復位后固定的穩(wěn)定性，給予自體髂骨或同種異體骨植骨，同時修復損傷的肩袖，試行肩關節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展及旋轉活動及肘關節(jié)活動，如關節(jié)活動好，拔除臨時固定克氏針，內(nèi)沖洗止血，放置引流縫合傷口后，無菌敷料包扎傷口。

1.3 術后處理及隨訪

術后24h 內(nèi)應用一次抗生素預防感染。24h 內(nèi)拔出傷口引流，引流物較多可以延長到48h。術后頸腕肘固定帶屈肘90°懸吊，術后24h 開始肩周肌等長收縮訓練（聳肩、握拳、繃緊肌肉），被動練習；術后1w開始肩關節(jié)鐘擺樣活動；術后3w 逐漸進行主動活動度練習；復查平片骨痂出現(xiàn)后，逐漸增加訓練強度和力度，后每4w復查一次平片，根據(jù)患者的身體情況制定進一步康復訓練計劃。

2 結果

29 例患者得到有效隨訪，隨訪5~22m，平均10.6m。采用Neer 評定標準和影像學X線片評價此手術方法的臨床療效。骨折愈合時問12~41w，骨折愈合良好，1 例因治療出院后摔跤導致骨折內(nèi)固定松動移位，出現(xiàn)骨折延遲愈合，10m后骨折愈合。本組患者未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及內(nèi)固定物斷裂。Neer 評定標準29 例患者：優(yōu)15 例，占51.73%；良9 例，占31.03%；滿意4 例，占13.79%；差1 例，占3.45%。

3 討論

圖1 患者術前肱骨近端及肱骨干骨折

圖2 3D顯示肱骨近端骨折

圖3 2D顯示肱骨近端骨折

圖4 術中克氏針臨時固定肱骨近端骨折

圖5 術后固定楔形骨塊未達解剖復位，力線正常

圖6 術后60日復查有明顯骨痂生長，未見內(nèi)固定松動、骨折移位

肱骨近端骨折合并肱骨干骨折為高能量損傷，軟組織損傷嚴重，骨折移位明顯，臨床治療上處理相當棘手，常伴肩袖損傷，保守治療易導致畸形愈合，術后肩關節(jié)功能障礙，主張手術治療[1]。對于此類骨折怎樣在獲得做到肱骨獲得良好的對位和對線，又要讓肩關節(jié)和肘關節(jié)功能盡量不丟失是我們的理想目標。在臨床工作中我們經(jīng)常會犯這樣的錯誤：一味的追求解剖復位而對骨膜廣泛剝離，導致肱骨血運的破壞，增加骨折不愈合及肱骨頭壞死、感染，內(nèi)固定失敗幾率，同時增加對肩袖的保護。國外學者指出PHILOS 鎖定加壓接骨板在治療肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的作用尤為突出[2]，王磊指出采用MIPPO技術長鎖定加壓接骨板獲得良好的臨床治療效果[3]。傳統(tǒng)的切開復加壓接骨板內(nèi)固定，大面積的剝離骨膜創(chuàng)傷大會嚴重破壞肱骨的血運，增加骨折不愈合和肱骨頭缺血性壞死概率[4]。其應力遮擋范圍廣易造成固定區(qū)域的骨質(zhì)疏松，增加取內(nèi)固定后骨折的機率。對于肱骨近端三部分或四部分骨折合其傳統(tǒng)的手法復位外固定等保守治療、經(jīng)皮穿針、張力帶固定、肱骨近端解剖鋼板固定、肱骨髓內(nèi)釘固定和不能維持骨折復位后的角穩(wěn)定性，出現(xiàn)復位丟失及肱骨頭壞死等并發(fā)癥[5]。

隨著CT 的普及，肱骨近端的CT+3D 在臨床廣泛應用，在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)其X線的表現(xiàn)和臨床實際情況不符[6]，對了解肩關節(jié)骨折移位和類型及根據(jù)其制定恰當?shù)氖中g方案有重要的指導意義[7]，同時對螺釘?shù)墓潭ǚ较蚝臀恢茫捌涫欠裥枰补沁M行預設計，避免不必要的軟組織剝離和因為螺釘?shù)奈恢弥貜瓦M行透視和固定。手術時我們通常選擇肩峰下2~3cm至肱骨上段外側作弧形或直切口，前外側入路MIPPO技術，不暴露或少暴露肱骨干骨折區(qū)域的間接復位技術，避免對骨折處血運的破壞，有利骨折愈合，節(jié)約手術時間，減少感染幾率。前外側放置鎖定板會有腋神經(jīng)及旋肱前動脈的遮擋，近端要注意避免對腋神經(jīng)及旋肱前動脈的損傷，沿肱二頭肌外側插入，遠端沿肱二頭肌和肱肌肌腹外側部分的肌纖維，顯露并保護肌皮神經(jīng)，解剖學研究表明：其外側緣距橈神經(jīng)平均3.2mm[8]，術中可以不顯露橈神經(jīng)，注意鎖定板遠端行走于肱肌和肱橈肌間的橈神經(jīng)，一般我們遠端切口暴露游離橈神經(jīng)，由于肱骨遠端外髁和肱橈肌起點的影響，前外側入路最遠端鎖定板的放置以肱橈肌的起點為最遠端。強調(diào)對血運的保護是非常有意義的，肱骨近端我們使用克氏針技術，進行撬撥復位和臨時固定，減少對肩袖和關節(jié)囊的損失。切忌暴力，以免導致醫(yī)源性損傷，或者顧此失彼：肱骨近端和肱骨干不能兼顧。在松質(zhì)骨丟失嚴重的情況下要注意要植骨，它可以提供支撐保證復位的不丟失，也可以增加螺釘?shù)陌殉至?，有效預防肱骨頭塌陷和內(nèi)固定失敗[9]，同時骨誘導的作用，促進骨折愈合，自體骨是最好的選擇。鎖定接骨板作為一種內(nèi)固定支架，避免了對骨膜的壓迫，降減少了應力遮擋，減少了螺釘松動。我們在手術中充分應用橋接技術，強調(diào)“骨肉相連”，是對血運、關節(jié)囊、肩袖、三角肌保護，減少對骨膜的剝離。本次手術患者肱骨干骨折雖然有一定的移位，但在患者骨折固定穩(wěn)定，肱骨干力線正常，由于患者肱骨干的骨膜未有廣泛剝離患者在術后60d 復查就有明顯的骨痂生長，如果我們最求肱骨干得解剖復位對骨膜廣泛的剝離，導致骨折延遲愈合或不愈合，內(nèi)固定疲勞松動甚至斷裂，這樣會導致治療失敗。鎖定接骨板放置要避免過高，位置要低于肱骨大結節(jié)高度0.58cm，背側0.5~1.0cm，其解剖學結構的設計，使之更服帖，避免肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。其根據(jù)肱骨近端解剖結構設計，對術者骨折對線復位是一個參照，其近端有8 個鎖定孔，一個滑動加壓孔和10 個縫扎孔。近端的多孔結構為克氏針固定提供了固定的位置，同時也為螺釘固定提供了多個選擇，避免了無效螺釘?shù)那闆r發(fā)生，通常我們在肱骨近端行4~6枚鎖定螺釘固定。鎖定螺釘可避免應力過分集中，螺釘頭應盡量靠近肱骨關節(jié)面下0.5cm，避免穿透肱骨頭，同時注意肱骨頭有30°的后傾角，縫合孔可以通過牽拉肩袖幫助復位。遠端接骨板我們一般要求3 枚6 面以上皮質(zhì)固定，保證遠端固定的穩(wěn)定性，如果接骨板中間跨度較大，超過8 枚螺釘?shù)木嚯x，建議其間行1~2 枚螺釘固定，以免影響其穩(wěn)定性。肱骨干骨折越接近肱骨近端，其對肘關節(jié)功能造成的影響越大，對此類骨折的手術后我們一定要注意肩關節(jié)和肘關節(jié)的功能鍛煉，避免關節(jié)僵硬的發(fā)生。有學者認為：肩肘關節(jié)功能恢復的最佳時間是術后6~10w[10]。有學者研究表明，對肱骨遠端骨折術后制動未超過3w的患者，肘關節(jié)功能的優(yōu)良率為100%，術后制動超過3w，優(yōu)良率僅為33%[11]，肘關節(jié)更容易發(fā)生僵硬。只要內(nèi)固定足夠堅強，我們可盡早行肩周關節(jié)功能鍛煉。肱骨近端骨折伴肱骨干骨折臨床上發(fā)生率較低，臨床難度較大，我們一定要術前做好充分的準備，不要追求復位的完美而破壞肩袖及肱骨的血運，延長手術時間，也不要因為過分的、追求微創(chuàng)而不兼顧復位對位對線的要求和內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

[1] 黃磊，李廣旭，李波，等.PHILOS 鎖定加壓接骨板與肱骨近端鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(52)：9861-9864.

[2] Ring D,Kloen P,Kadzielski J,et al.Locking compression plates for osteoporotic nonunions of the diaphyseal humerus[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,(425):50-54.

[3] 王磊，陳云豐，魏海峰，等.長型PHILOS 接骨板扭轉塑形經(jīng)皮治療肱骨中上段骨折的初步報告[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2011，8(3)：14-18.

[4] Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J BoneJoint Surg Am,2002,84(11):191-192.

[5] Ogawa K,Kobayashi S,Ikegami H.Retrograde intramedullary multiple pinning through the deltoid“V”forvalgus-impacted four-part fractures of the proximal humerus[J].J Trauma,2011,71(1):238-244.

[6] Resch H,Povacz P,Frohlich R,et al.Percutaneous fixation of the three and four-part fractures of the proximal hunerus[J].J BoneJoint Surg(Br),1997,79(02):295-300.

[7] 張魯，趙相勝，趙星衛(wèi)，等.三維重建解體肩關節(jié)在骨折中的應用[J].中國綜合臨床，2011，25(7)：511-513.

[8] 安智全，何小健，曾炳芳.前置鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干中下段骨折的可行性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6)：520-522.

[9] Hettrich CM, Neviaser A, Beamer BS,et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[J]. J Orthop Trauma,2012,26(4):212-215.

[10] 楊國勇，向明，陳杭，等.長PHILOS 鋼板結合MIPO 技術治療肱骨近端伴肱骨干骨折臨床研究[J].國際骨科學雜志，2011，33(1)：13-16.

[11] Pollock JW, Faber KJ, Athwal GS. Distal humerus fractures[J].Orthop Clin Noah Am, 2008, 39(2): 187-200.