王卉 黃淑梅 田京

隨著經(jīng)濟社會持續(xù)快速的發(fā)展，國民平均預期壽命不斷延長，人口老齡化進程加快。而各類機動車保有量的大幅上升，使得交通事故數(shù)量增高，因而由外力作用引起的股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈日益上升趨勢。為使患者術后早日下床活動，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，盡快恢復肢體功能，提高生活質量，在患者一般狀況可以承受手術的前提下應盡早手術治療，而動力髖螺釘（Dynamic hip screw,DHS）、防旋股骨近端髓內釘（Proximal femoral nail antirotation,PFNA）現(xiàn)為粗隆間骨折手術首選[1]。本研究主要比較兩種不同治療方法的臨床療效及其并發(fā)癥防治，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年2 月~2012 年4 月來我院接受股骨粗隆間骨折的患者92 名，其中男性患者40 名，女性患者52 名，年齡18~98 歲，平均71.5 歲。充分考慮病人病情及醫(yī)師手術習慣，將患者隨機分為兩組，DHS組52 例：男性25 例，女性27 例，年齡49~98 歲，平均68.7 歲，合并有高血壓者20 例，糖尿病者12 例，腦中風者7 例，Evans Jensen分型：Ⅰ~Ⅱ型16 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ~Ⅴ型18 例；PFNA 組40 例：男性20 例，女性20例，年齡18~95 歲，平均74.3 歲，合并有高血壓者15 例，糖尿病者13 例，腦中風者8 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型13例、Ⅲ型13 例、Ⅳ~Ⅴ型14 例。兩組患者性別、年齡、合并疾病、以及Evans分型等差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）（見表1）。

表1 患者基本資料

1.2 手術方法

1.2.1 DHS 組：完善術前檢查，全身麻醉起效后，患者平臥于牽引床上，在C臂透視下牽引下肢復位骨折端，以導針體表定位穿刺路徑。以大粗隆為頂點，取股外側縱行切口，逐層切開，暴露股骨近端及粗隆部。在股骨大粗隆下方以股骨定位器鉆入導針，根據(jù)術中透視調整導針高度、深度及前傾角。使用DHS專用鉆頭沿導針鉆孔、攻絲，旋入DHS套筒釘，安裝DHS 鋼板，鉆孔旋入螺釘，安裝尾帽并固定，C 臂透視使骨折端對位良好，沖洗傷口并放置引流，逐層縫合。

1.2.2 PFNA 組：完善術前檢查，全身麻醉起效后，患者仰臥于牽引手術臺上，在C 臂引導下行閉合牽引復位術。以大粗隆頂點為起點向近端取縱行切口，逐層切開，以大粗隆頂點打入導針1 枚，透視下確認導針位置良好，空心開口器沿導針開口，將導針插入股骨髓腔中并透視確認，空心鉆沿導針擴髓，將PFNA 主釘插入股骨髓腔內并透視確認其位置及螺釘側孔位置。安裝股骨頸螺釘瞄準器，沿瞄準器方向逐層切開達粗隆下骨質，插入瞄準器并打入導針1 枚，正側位透視確認位置良好。安裝股骨遠端螺釘瞄準器，沿瞄準器方向逐層切開達股骨骨質，插入瞄準器鉆孔探測，打入股骨頸三葉螺釘予以鎖定，透視確認其位置良好。拆除瞄準器并透視確認骨折復位情況及螺釘位置。沖洗傷口，逐層縫合。難于通過手法復位達到滿意復位者可切開復位，不易復位的小粗隆分離移位可利用鋼絲捆扎。

1.3 觀察指標

觀察指標包括切口長度、手術時間、術中出血量、并發(fā)癥、術后平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，應用兩樣本均數(shù)t檢驗進行統(tǒng)計學分析。兩組間均數(shù)比較使用t 檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，p＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計學意義的基本檢測指標。

2 結果

2.1 兩組手術治療結果比較

DHS 組，52 名患者平均切口長度為12.48cm，平均手術時間為121.92min，術中出血量平均146.15ml，術后出現(xiàn)肺炎、深靜脈血栓、胃炎、皮下血腫等并發(fā)癥16 例，平均住院天數(shù)為19.13d。PFNA 組，40 名患者平均切口長度為7.40cm，平均手術時間為75.50min，術中出血量平均61.25ml，術后出現(xiàn)肺炎、深靜脈血栓、骨折端錯位等并發(fā)癥5 例，平均住院天數(shù)為12.68d。兩組患者治療結果，見表2~3。切口長度、手術時間、術中出血量及住院天數(shù)p＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，PFNA組均優(yōu)于DHS組，并發(fā)癥發(fā)生情況需使用x2檢驗，p＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，PFNA 組均優(yōu)于DHS 組。

表2 兩組患者治療結果匯總比較

表3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較

2.2 術后髖關節(jié)功能評定比較

術后根據(jù)Harris WH 評分系統(tǒng)，對患者髖關節(jié)功能進行綜合評定，DHS組優(yōu)良率為51.9%，PFNA組優(yōu)良率為92.5%，PFNA 組優(yōu)良率顯著高于DHS 組（x2=17.58，p＜0.05）。結果見表4。

表4 兩組患者術后髖關節(jié)功能評定比較

兩組患者術后均得到隨訪，隨訪時間9~30m，平均15m。PFNA 組長期隨訪髖關節(jié)功能改善優(yōu)良率為100%，DHS 組為63.5%。經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（x2=10.61，p＜0.05）（見表5）。

表5 兩組患者術后隨訪髖關節(jié)功能評定比較

3 討論

隨著社會的進步，車禍等外力損傷和老年人骨質疏松導致的骨折發(fā)病率有所提高，其中股骨粗隆間骨折的發(fā)病率較高。保守治療需患者長期臥床制動，易引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，引起或加重其它系統(tǒng)疾病，甚至危及生命。因此若無手術禁忌，應對身體情況和骨折類型進行系統(tǒng)的評估，選擇最適合的手術方式及手術時機，積極采取手術治療。目前常用術式主要分髓外、髓內固定兩種，前者以動力髖螺釘（DHS）固定為代表，后者以防旋股骨近端髓內釘（PFNA）固定為代表[2]。

DHS 適合于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，即EvansⅠ~Ⅳ型，治療穩(wěn)定型粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標準。但對于粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，DHS并不適用[3]。PFNA 則廣泛適用于各種類型的股骨粗隆間骨折[4]。DHS 可以施加壓力并進行滑動，通過沿滑動的拉力螺釘對骨折端產生靜力加壓作用，使骨折遠近端相互靠近并有應力刺激，可加快骨折愈合；當負重時，套筒式的連接方式能承受較大的抗彎能力，提供動力加壓作用，增強穩(wěn)定性；DHS的釘體部具有一滑槽與套筒壁上的銷子卡合能有效的對抗髖部內翻剪切力，保證骨折斷端的穩(wěn)定性，降低髖內翻畸形的發(fā)生率[5,6]。但因其位于股骨的外側，手術操作創(chuàng)傷大，手術時間較長，防旋能力相對較差，松動后不易再牢固固定，對于A2.3及A3 型骨折常導致固定失敗，不推薦使用。除此以外，DHS術中擰入主釘過程憑借導絲，其精確程度取決于外科醫(yī)師經(jīng)驗，這樣在很大程度上會影響手術的精確程度，進而可能影響患肢功能恢復。

PFNA 是由PFN 系統(tǒng)改進而來，生物力學方面與原PFN特點相同，繼承了其優(yōu)點；操作方面設計有所創(chuàng)新，令固定更簡單、有效。PFNA 主釘頂端有6°的外翻弧度，能使其主釘順利插入，盡量少的擴髓操作，可減少對骨髓腔內的破壞，有利骨折愈合。螺旋刀片鎖定技術取代了傳統(tǒng)的2 枚螺釘固定，且旋轉翼與骨的接觸面積寬大，能產生更強的支持力改善固定的整體穩(wěn)定性，尤其適用于不穩(wěn)定、粉碎性、老年骨質疏松程度偏重的股骨粗隆間骨折。PFNA根據(jù)生理負重線設計，可承擔大部分股骨近端內側負荷，股骨距區(qū)壓應力降低幾乎至零[7]。PFNA 是治療股骨粗隆間骨折牢靠的內固定方式。此外，股骨螺釘瞄準器的使用使螺釘定位更加精確，手術過程中，縮短手術時間，由股骨大轉子進針，減少了對髖部外展機群的損傷，減輕患者手術創(chuàng)傷和縮短住院時間，均有利于患者術后肢體功能恢復。

通過本次臨床研究筆者認為，治療粗隆間骨折PFNA 固定術中損傷小，術后滲血少，更有利于患者全面恢復，尤其對于患有心肺基礎疾病的老年人或不能承受過大手術創(chuàng)傷者，是一種值得推薦的手術方法。

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