常仁珂

（河南大學(xué)，河南 開封 475004）

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成。當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保障體系存在著明顯的城鄉(xiāng)二元性，其二元性主要表現(xiàn)在制度模式、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配等方面。

（一）制度模式多元化、碎片化

我國的基本醫(yī)療保障制度是多頭管理、多層次分類、分割封閉運(yùn)行的。因?yàn)閯澐謽?biāo)準(zhǔn)不同，基本醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)出碎片化狀態(tài)。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高、保障能力弱阻礙了勞動力地區(qū)之間的流動、身份的轉(zhuǎn)變，也使社會保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力減弱，不利于社會保險(xiǎn)互助共濟(jì)功能的實(shí)現(xiàn)。由于管理部門的不統(tǒng)一，出現(xiàn)了管理重復(fù)、錯(cuò)位的現(xiàn)象，造成了重復(fù)參保，違背了社會保障公平的原則，增加了政府管理的成本，降低了行政服務(wù)效率。因此，亟需建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系，縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)社會公平，促進(jìn)我國社會保障事業(yè)健康有序地發(fā)展。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的分配狀況直接影響到城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的效果。我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)目龐大，但是城鄉(xiāng)之間差異明顯，三甲以上的醫(yī)院幾乎都分布在城市中，農(nóng)村只有衛(wèi)生所、門診等，許多疾病得不到救治。據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年末全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位572.5萬張,其中醫(yī)院416.1萬張(占72.7%),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)132.4萬張(占23.1%)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位的限制也使農(nóng)村群眾的看病就醫(yī)難更為突出。在2012年末衛(wèi)生人員總數(shù)中，衛(wèi)生技術(shù)人員667.9萬人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員109.4萬人。如附表所示，城市和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對比，雖然總體都在增長，但農(nóng)村遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市。同時(shí)，按照市場和慣性，新增醫(yī)療資源仍會向大城市、大醫(yī)院集中。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的必要性和可行性

在我國，由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)體制的影響，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差異較大，先進(jìn)的醫(yī)療器械、人才儲備都集中在城市，農(nóng)村投入嚴(yán)重不足。醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性，不但沒能使醫(yī)療保障促進(jìn)社會公平的作用發(fā)揮出來，某種程度上甚至拉大了城鄉(xiāng)之間的收入差距，加劇了社會的不公平。城鄉(xiāng)差距進(jìn)一步擴(kuò)大還會影響社會穩(wěn)定。因此，消除制度差別，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化建設(shè)，既是醫(yī)療保障發(fā)展的要求，也是社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)增長的客觀需要。

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的必要性

從世界范圍來看，在任何一個(gè)國家、地區(qū)內(nèi)部，一種制度的實(shí)施是由同一個(gè)部門管理。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于人力資源與社會保障部門，新型農(nóng)村合作醫(yī)療歸屬于衛(wèi)生部門。這種多頭管理、分散實(shí)施就會導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、部門之間出現(xiàn)利益分割、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展不均衡、矛盾日益突出，從而阻礙了我國社會保障事業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，由于財(cái)政用于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)支出的比重逐年減少，農(nóng)民無法享有與城鎮(zhèn)居民同等的醫(yī)療保障權(quán)利。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障二元制度設(shè)計(jì)上的差異增大了整個(gè)社會的貧富差距，潛伏著不穩(wěn)定因素，不利于社會穩(wěn)定的發(fā)展。因此，全面構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系是必要且亟待解決的。

（二）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的可行性

由于我國城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度弊端的凸顯，全國已有部分地區(qū)開展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。特別是天津、廣東等地施行的模式值得借鑒。天津2009年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與“新農(nóng)合”合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金并網(wǎng)，由人力資源與社會保障局管理。而東莞采取的模式是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度合一。制度的設(shè)計(jì)打破了戶籍界限，實(shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)的無縫對接，這樣就體現(xiàn)了社會保障的公平性，基金的互濟(jì)能力增強(qiáng)。

殷俊、陳天紅在2012年提到，隨著城市化進(jìn)程的加快，人口結(jié)構(gòu)以及職業(yè)身份變化加快，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在城鄉(xiāng)、職業(yè)和地區(qū)之間的制度整合政策銜接顯得尤為迫切。同時(shí)，從取消戶口限制，統(tǒng)一各級財(cái)政補(bǔ)助資金，提高醫(yī)療資源使用率和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平等方面給出了建議。翟紹果、仇雨臨認(rèn)為，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和封頂線等不斷提高，三項(xiàng)制度的償付水平、償付范圍逐步接近，為制度銜接打下了基礎(chǔ)。

三、全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障體系建議

（一）建立持續(xù)穩(wěn)定的參保機(jī)制與基金籌集機(jī)制

構(gòu)建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，首先要完善全民醫(yī)保，按照社會保險(xiǎn)法的規(guī)定，轉(zhuǎn)變思路，擴(kuò)大參保面。建立全民參保機(jī)制，使群眾認(rèn)識到主動參保是公民應(yīng)當(dāng)履行的社會管理義務(wù)，主動參保續(xù)保；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把擴(kuò)面重點(diǎn)由追求數(shù)字轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)換機(jī)制，講求擴(kuò)面的成本和效率,加大建立機(jī)制力度，通過支付制度改革，提高醫(yī)療服務(wù)“性價(jià)比”，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)參保的積極性和凝聚力。

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須要建立合理穩(wěn)定的基金籌集機(jī)制，明確參保人員醫(yī)療費(fèi)用與總籌資的關(guān)系及經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展走勢，建立基金預(yù)算體系，包括收入預(yù)算中實(shí)行以支定收，通過精算確定費(fèi)率，在征繳中一定要夯實(shí)費(fèi)基，按照確定的費(fèi)率確保征繳到位。

（二）財(cái)政傾斜，合理布局醫(yī)療機(jī)構(gòu)

由于我國目前大部分農(nóng)村醫(yī)療條件落后，醫(yī)療水平低下，即使農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，仍然面臨“看病難”的尷尬處境。因此，國家應(yīng)對貧困地區(qū)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行財(cái)政傾斜，加大中央對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，進(jìn)行專項(xiàng)撥款，建設(shè)現(xiàn)代化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，實(shí)施農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃，財(cái)政出資培養(yǎng)具有專業(yè)技能強(qiáng)、水平素質(zhì)高的醫(yī)護(hù)人員，合理地布局醫(yī)療資源。城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院之間實(shí)施定點(diǎn)幫扶政策，主治醫(yī)生交換輪流上崗，不斷提升農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，從而不斷縮小城鄉(xiāng)之間的差距。

（三）加快城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障體系，最主要的就是要打破城鄉(xiāng)差別，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，充分破解城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、“新農(nóng)合”分離造成的服務(wù)不均衡、運(yùn)行不順暢、管理成本高等“頑癥”。

1.由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障實(shí)施方面，各地區(qū)也有明顯的差異。因此，在醫(yī)療保障的統(tǒng)籌方面，可采取分步走的方法，有條件的地區(qū)應(yīng)先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而逐步擴(kuò)展開來，以點(diǎn)帶面，逐步地實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌。并鼓勵發(fā)展多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并廣泛推行社會保障卡，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)合并，實(shí)行現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)管理。

（四）完善基金監(jiān)管

基金的安全與否，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。隨著國家和社會的日益重視，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督制度建設(shè)日漸完善，收支規(guī)模迅速增長，運(yùn)營管理逐步規(guī)范，基金安全程度逐步提高。但是，在基金的運(yùn)營過程中，仍有個(gè)別的地方出現(xiàn)工作人員貪污、擠占和挪用社會保險(xiǎn)基金的問題。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效安全運(yùn)營，因此，完善基金的監(jiān)督管理任重道遠(yuǎn)。

1.制度建設(shè)層面：只有制定完善規(guī)范的制度，嚴(yán)格地按照制度執(zhí)行，才能保證政策的順利實(shí)施。因此，應(yīng)按社會保險(xiǎn)法及相關(guān)政策，統(tǒng)籌兼顧，嚴(yán)密合理地制定監(jiān)管制度。

2.健全監(jiān)督措施：對基金的監(jiān)管主要對涉及基金的相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，保證各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)督到位、措施得力。（1）對社保經(jīng)辦過程全程監(jiān)控。（2）對參保人就醫(yī)行為實(shí)行全程監(jiān)管，防范欺詐騙保。凡是與基金有聯(lián)系的機(jī)構(gòu)和人員，都要有相應(yīng)的監(jiān)管和處罰措施。

3.加強(qiáng)社會監(jiān)督。在基金監(jiān)管方面，社會監(jiān)督也發(fā)揮著舉足輕重的作用。群眾的眼睛是雪亮的，鼓勵人民群眾、新聞媒體參與到基金監(jiān)督中去，通過輿論的力量，扭轉(zhuǎn)在基金運(yùn)營過程中出現(xiàn)的違規(guī)操作、貪污、騙?，F(xiàn)象。

附表 全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

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