張 欣

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700)

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱圍絕經(jīng)期功血)傳統(tǒng)的治療方法有激素治療、刮宮或切除子宮等，激素治療臨床應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片較多。去氧孕烯炔雌醇片是第3代炔諾酮類孕激素，具有很強(qiáng)的孕激素受體親和力[1]。米非司酮為一種強(qiáng)效孕激素拮抗劑，可直接和間接作用于丘腦－垂體系統(tǒng)，導(dǎo)致促性腺激素(FSH和LH)分泌減少;還可抑制卵巢功能，促進(jìn)卵泡閉鎖，進(jìn)而加速殘存卵泡的萎縮，導(dǎo)致絕經(jīng)[2]。筆者擬通過(guò)系統(tǒng)比較米非司酮與去氧孕烯炔雌醇片治療圍絕經(jīng)期功血的臨床療效和不良反應(yīng)，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月至2011年3月婦科門診及住院圍絕經(jīng)期功血患者120例，均接受診斷性刮宮、B超等檢查，除外子宮內(nèi)膜癌變等生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變及全身臟器疾患;均有不同程度的月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)及貧血等臨床表現(xiàn);治療前5個(gè)月無(wú)濫用雌孕激素史，查肝腎功正常;無(wú)米非司酮、去氧孕烯炔雌醇片使用禁忌證;患者知情并同意。隨機(jī)分為A組和B組，各60例，年齡42～56歲，平均45.1歲;病程4個(gè)月至5年，平均2.1年。兩組患者的一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

診斷性刮宮后，A組給予米非司酮片(上海華聯(lián)制藥有限公司)，每晚睡前口服，每日1次，每次12.5 mg，連續(xù)服藥3個(gè)月為1個(gè)療程;B組于診斷性刮宮后第5天給予去氧孕烯炔雌醇片，每天2～3片，止血后逐漸減量至1片/天口服，連服21 d為1個(gè)周期，共用3個(gè)周期。注意觀察月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期，子宮內(nèi)膜厚度，血卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)、雌二醇(E2)，以及藥品不良反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

有效:治療后閉經(jīng)或月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)量明顯減少、經(jīng)期縮短或月經(jīng)稀發(fā);無(wú)效:治療前后出血量及時(shí)間無(wú)明顯改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

用藥3個(gè)月后，A組有22例進(jìn)入絕經(jīng)期，25例月經(jīng)轉(zhuǎn)為稀發(fā)，11例月經(jīng)周期規(guī)律、月經(jīng)量減少，總有效率為96.67%，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)，且有10例由月經(jīng)稀發(fā)轉(zhuǎn)為閉經(jīng);B組有7例進(jìn)入絕經(jīng)期，10例月經(jīng)稀發(fā)，28例月經(jīng)周期規(guī)律、月經(jīng)量減少，總有效率為75.00%，隨訪半年后有13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.67%。于治療前及治療滿3個(gè)月停藥后2 d內(nèi)行B超檢查兩組子宮內(nèi)膜厚度，均不同程度變薄，A組較B組子宮內(nèi)膜薄，見(jiàn)表1。血性激素的水平變化見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，A組用藥后血FSH，LH，E2，P均較用藥前下降，B組僅E2及P較治療前下降。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組治療前后性激素水平變化比較(±s)

表2 兩組治療前后性激素水平變化比較(±s)

注:與治療前相比，＊P ＜0.05。

性激素FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)P(nmol/L)A組 B組治療前11.24 ±2.62 8.60 ±1.83 382.40 ±26.51 12.86 ±3.25治療后4.68 ±2.27＊4.20 ±1.26＊175.90 ±34.62＊6.27 ±2.19＊治療前12.24 ±3.2 7.95 ±2.37 396.50 ±28.93 12.49 ±3.76治療后11.80 ± 2.46 6.75 ±2.30 81.90 ± 29.4＊11.79 ± 3.01＊

2.2 藥品不良反應(yīng)

用藥期間，A組出現(xiàn)皮疹6例，輕度頭暈3例，輕微惡心、胃部不適5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%;B組4例皮疹，6例輕度頭暈，3例輕微惡心、胃部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.67%。不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。兩組均無(wú)需特殊處理，均無(wú)肝、腎功能損害及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

臨床上通常在月經(jīng)后半周期加用孕激素，對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的增生作用，致使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變，不僅可治療圍絕經(jīng)期功血，而且預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。但在使用孕激素止血的過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生突破性出血，這對(duì)重度貧血患者尤其不適合，所以對(duì)圍絕經(jīng)期功血患者的治療臨床上需要一種更有效、安全的療法。

米非司酮可在各方面影響子宮內(nèi)膜增生，能使體內(nèi)雌激素水平相對(duì)穩(wěn)定，從而避免雌激素的波動(dòng)或突破性出血[3]。應(yīng)用米非司酮的圍絕經(jīng)期功血婦女，子宮內(nèi)膜孕激素受體明顯增加，腺體直徑縮小，延緩了子宮內(nèi)膜發(fā)育，表現(xiàn)為分泌不良或增生與分泌并存，可使子宮內(nèi)膜血供減少、內(nèi)膜變薄呈萎縮狀態(tài)、血管減少、基質(zhì)增加等[4－5]。在米非司酮對(duì)子宮肌瘤及內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)影響的觀察中，發(fā)現(xiàn)服用小劑量米非司酮即可導(dǎo)致閉經(jīng)[6]。雌孕激素合劑是利用其中的高效孕激素對(duì)抗體內(nèi)過(guò)量雌激素，使過(guò)度增殖的子宮內(nèi)膜變薄且轉(zhuǎn)化為分泌期，恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。服用去氧孕烯炔雌醇片治療圍絕經(jīng)期功血的患者在停藥后大多恢復(fù)正常月經(jīng)，少部分患者進(jìn)入絕經(jīng)[7－8]。而米非司酮是通過(guò)對(duì)抗由雌激素誘導(dǎo)的子宮內(nèi)膜增生，并通過(guò)作用于丘腦－垂體－卵巢軸，抑制卵泡的發(fā)育和排卵，加速卵泡衰退，導(dǎo)致閉經(jīng)，甚至直接進(jìn)入絕經(jīng)[9]。兩者的作用機(jī)制不同，療效上亦各有利弊。

本研究結(jié)果顯示，雌孕激素合劑有效率高，但復(fù)發(fā)率也高，患者經(jīng)治療后很少直接進(jìn)入絕經(jīng);而米非司酮可以使患者直接進(jìn)入絕經(jīng)，但其遠(yuǎn)期不良反應(yīng)難以估計(jì)。長(zhǎng)期服用米非司酮可引起尿失禁和急性腎功能衰竭[10]，今后使用需密切關(guān)注。去氧孕烯炔雌醇片在調(diào)整月經(jīng)周期上比米非司酮更勝一籌，而米非司酮從多方面影響子宮內(nèi)膜增生，抑制卵泡的發(fā)育和排卵，加速卵泡閉鎖，從而達(dá)到提前絕經(jīng)的效果。如果患者年齡在50歲以上，主觀希望藥物治療達(dá)到提前絕經(jīng)，那么米非司酮?jiǎng)t是一個(gè)很好的選擇。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片治療圍絕經(jīng)期功血，臨床癥狀雖有所改善，但易復(fù)發(fā)。作為一種甾體口服避孕藥，去氧孕烯炔雌醇片含有地索高諾酮，容易誘發(fā)其他的激素依賴性疾病，而且本研究也證明了其可直接抑制垂體、下丘腦的作用較輕。兩組治療后子宮內(nèi)膜的厚度有所變薄，且以米非司酮更為顯著(P＜0.05)。說(shuō)明米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜萎縮效果好，它不僅對(duì)子宮內(nèi)膜的孕激素受體有高度的親和力，而且在體內(nèi)能夠競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素受體，發(fā)揮明顯的抗孕激素作用。值得注意的是，米非司酮在拮抗孕激素的同時(shí)，還能發(fā)揮抗雌激素作用，這種作用是米非司酮抗子宮內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)。米非司酮能夠使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生萎縮，而無(wú)需依賴雌孕激素[11]。本研究中，治療組用藥后血清中基礎(chǔ)性激素FSH，LH，E2，P的平均水平均較用藥前有所下降，這說(shuō)明米非司酮能夠?qū)ο虑鹉X－垂體系統(tǒng)產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，從而阻礙FSH及LH的釋放，最終影響子宮內(nèi)膜增生。

綜上所述，小劑量米非司酮是一種有效、安全、不良反應(yīng)較小的藥物，作用機(jī)理與圍絕經(jīng)期生理改變相符合，且可誘導(dǎo)提前絕經(jīng)。米非司酮對(duì)于圍絕經(jīng)期功血的治療有較明顯的優(yōu)勢(shì)，臨床療效明顯優(yōu)于去氧孕烯炔雌醇片，值得推廣。

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