嚴麗華，余 琦

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

幽門螺旋桿菌(HP)感染是消化性潰瘍發(fā)生與復(fù)發(fā)的主要原因[1－2]，潰瘍患者的HP檢出率為70% ～100%。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)與抗菌藥物的多聯(lián)合用已被國內(nèi)外消化界推薦為根除HP的主要治療方案[3－4，10－11]。質(zhì)子泵抑制藥已發(fā)展到第 3 代，第 1代以奧美拉唑為代表，第2代有泮托拉唑，第3代有雷貝拉唑?，F(xiàn)從藥物經(jīng)濟學角度，對診斷為HP陽性的消化性潰瘍患者的3種治療方案進行成本－效果分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2011年2月至8月荊門市第一人民醫(yī)院就診的患者135例。入選患者均符合以下標準:年齡15～70歲，性別不限;消化道內(nèi)窺鏡診斷為活動性十二指腸潰瘍或胃潰瘍;潰瘍直徑0.3～2.0 cm，潰瘍數(shù)目1或2個;快速尿素酶試驗為強陽性，且組織學檢查證實HP陽性。將入選的患者隨機分成3組:雷貝拉唑 (RAC組)50例，其中男29例，女21例，平均年齡(46.1±3.4)歲;泮托拉唑 (PAC組)44例，其中男31例，女13例，平均年齡(47.5±2.2)歲;奧美拉唑 (OAC組)41例，其中男 28例，女13 例，平均年齡(44.6 ±2.7)歲。3 組患者年齡、性別、潰瘍面積、病情等均差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案

3組均口服克拉霉素片(上海雅培制藥有限公司，每片或粒250 mg)500 mg和阿莫西林(西南藥業(yè)股份有限公司，每片或粒250 mg)1 000 mg。OAC組加服奧美拉唑(山東新時代藥業(yè)有限公司，每片或粒10 mg)20 mg，PAC組加服泮托拉唑(杭州中美華東制藥有限公司，每片或粒40 mg)40 mg，RAC組加服雷貝拉唑(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，每片或粒10 mg)10 mg，2次/d，療程14 d。

1.3 觀察指標及評定標準

癥狀及不良反應(yīng)觀察:記錄治療前消化道癥狀，并于服藥2周后復(fù)診，記錄病情變化及不良反應(yīng)情況。內(nèi)窺鏡觀察標準:愈合，潰瘍及炎癥均消失;顯效，潰瘍消失，周圍仍有炎癥;有效，潰瘍面積縮小不低于50%;無效，潰瘍面積縮小低于50%。潰瘍愈合率=(愈合例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)。HP清除標準:采用快速尿素酶試驗，陽性者為未清除，陰性者為清除[5]。

1.4 評定方法

成本確定:藥品成本是通過療程和藥品單價來估算藥品費用，即每例藥品費用(元)=療程用藥量×藥品單價(元)。

成本－效果分析:成本－效果比(C/E)是采用每單位效果所花費的成本或每一貨幣所產(chǎn)生的效果來表示。增量成本－效果比(△C/△E)，是指每增加1個效果單位所需花費的費用[6－8]。增量成本－效果比的計算公式[8]:增量成本－效果比=(A方案的成本－B方案的成本)/(A方案的效果－B方案的效果)

敏感度分析:由于在成本－效果分析中許多參數(shù)是不確定的，因此必須通過變化這些參數(shù)來檢驗結(jié)果的敏感性。本文考慮價格的不同對結(jié)果產(chǎn)生的影響，假設(shè)藥價下降10%進行敏感度分析，計算藥價下降之后的成本效果比和增量成本－效果比[9]。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

3種治療方案的治療結(jié)果見表1?？梢姡?種方案HP根除率差異無統(tǒng)計學意義，潰瘍愈合率差異有統(tǒng)計學意義。

表1 3種治療方案的臨床療效

2.2 不良反應(yīng)

服藥后各組的不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)最多見，其中RAC組3例，PAC組3例，OAC組4例;其次為頭痛和乏力，RAC組1例，PAC組2例，OAC組3例。見表2。由于各組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，且均較輕微，不影響治療，因而在計算成本時，未考慮藥物不良反應(yīng)所需的治療費用。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.3 成本確定

每例藥品費用(元)=療程用藥量×藥品單價(元)。按2007年11月的價格計算3組方案，每位受試者1個療程的藥品費用:COAC組=2.3×56+9.17×56+0.67×112=717.36 元，CPAC組=6.76×28+9.17×56+0.67×112=777.84 元，CRAC組=16.87×28+9.17 ×56+0.67 ×112=1 060.92 元。

2.4 成本－效果分析

將3種治療方案的成本費用由低到高進行排列，并以最低成本(OAC組成本)為參照，其他2種方案與之比較，見表3?？梢?，OAC方案的成本－效果比最小，但PAC方案與OAC的差別不大。

表3 3種治療方案的成本－效果分析

2.5 敏感度分析

考慮價格的不同對結(jié)果產(chǎn)生的影響，假設(shè)藥價下降10%，進行敏感度分析，分析結(jié)果亦驗證了3種藥物受參數(shù)影響不大，見表4。OAC方案仍為最低，PAC方案與OAC的差別不大。因此，成本－效果分析的結(jié)果是可靠的。

表4 敏感度分析結(jié)果

3 討論

根除HP的治療方案有多種，其中以質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)最常用[7]?？死顾?、阿莫西林是目前已知抗生素中對HP作用最強的藥物[11]，但這些抗生素均不耐酸，藥效依賴于pH。而質(zhì)子泵抑制劑作為抑酸劑，能提供一個適宜的pH環(huán)境，在此環(huán)境下許多不耐酸的抗生素將發(fā)揮最大效力。質(zhì)子泵抑制劑本身對HP有直接抗菌作用，因其能抑制HP的尿素酶活性，這種抑制作用對HP可能是一種致命的攻擊，因為HP在不同環(huán)境中的生存主要依賴于尿素的中和作用。此外，質(zhì)子泵抑制劑還能減少胃酸分泌量，這也可提高胃內(nèi)抗生素的局部濃度，從而增強抗生素的殺菌活性。

本研究結(jié)果顯示，OAC方案是3種方案中最經(jīng)濟的治療方案。但成本－效果分析的最佳治療方案不一定是費用最低的，而應(yīng)是費用最合理、療效最佳、安全性最好的方案。OAC方案雖然費用最低，但在HP根除率方面未能達到理想的HP根除率(≥90%)[12]，在潰瘍愈合率方面，也明顯低于其他兩組，且不良反應(yīng)發(fā)生率最高。從表3增量成本－效果分析結(jié)果來看，RAC及PAC方案治療效果差異無顯著性，在此前提下，在費用最低的OAC治療方案的基礎(chǔ)上，要多獲得1個效果單位，在根除HP和潰瘍愈合方面PAC方案要分別花費 19.45元、4.00元，而 RAC方案要分別花費55.41元、19.14元。按照經(jīng)濟學的觀點，RAC方案相對 PAC方案而言，是明顯的浪費。從不良反應(yīng)的發(fā)生率來看，兩組相似。綜合分析，PAC方案為最佳治療方案。敏感度分析與成本－效果分析的結(jié)果相似，藥品價格的浮動不會影響分析結(jié)果，分析結(jié)果可信。

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