許 穎

(上海公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，它是將分散于各個(gè)病區(qū)配置的靜脈用藥在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行集中配置、混合、檢查的一種管理模式，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)。藥師在藥物配置中的檢查審核工作，能有效減少不合理用藥現(xiàn)象。2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，以保證靜脈藥物配置中心有法可依[1]。筆者結(jié)合靜脈藥物配置中心的實(shí)際工作，對(duì)我院2011年1月至10月的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集2011年1月至10月我院靜脈藥物配置中心審核臨床用藥醫(yī)囑時(shí)獲得有效干預(yù)的200份不合理靜脈藥物配伍記錄，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。靜脈藥物配伍不合理用藥的臨床干預(yù)主要依據(jù)第16版《新編藥物學(xué)》、2005年國(guó)家藥典委員會(huì)《臨床用藥須知》以及藥品說(shuō)明書(shū)等[2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

靜脈滴注不合理用藥處方分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 靜脈滴注不合理用藥分析

2.2 不合理用藥分析

藥物溶劑選擇或用量不當(dāng):這是由于醫(yī)師沒(méi)有按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定選擇溶劑，并且對(duì)溶劑和藥物的穩(wěn)定性和相容性的關(guān)注不夠。很多藥物明確規(guī)定只能選擇一種或特定的溶劑。如依達(dá)拉奉注射液只能采用0.9%氯化鈉注射液稀釋?zhuān)也荒芘c氨基酸營(yíng)養(yǎng)輸液或含有糖分的輸液在同一通道靜脈滴注，否則會(huì)導(dǎo)致依達(dá)拉奉注射液的給藥濃度降低?？鼓[瘤藥物奧沙利鉑注射液不能與0.9%氯化鈉注射液一起使用[3]。藥物溶劑用量過(guò)多，會(huì)造成給藥濃度降低，從而影響治療的效果，或使輸注時(shí)間加長(zhǎng)而增加藥物的不穩(wěn)定性。如將奧美拉唑鈉注射液40 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，可能會(huì)出現(xiàn)溶液變色。其原因主要是奧美拉唑鈉在堿性環(huán)境下比較穩(wěn)定，當(dāng)pH不能維持在適宜的范圍內(nèi)，會(huì)造成溶液的穩(wěn)定性下降而變色。因此，可建議將溶劑用量減少到100 mL。

藥物配伍不合理:隨著藥物種類(lèi)不斷的增多以及疾病譜的多樣化，造成聯(lián)合用藥的現(xiàn)象大量增加，這就很容易出現(xiàn)藥物配伍不合理現(xiàn)象。如甲磺酸酚妥拉明、硫酸鎂與氨茶堿藥物配伍后可能會(huì)出現(xiàn)沉淀、渾濁、增毒以及藥理作用拮抗等，地塞米松和維生素B6配伍則會(huì)產(chǎn)生渾濁、沉淀現(xiàn)象，從而降低藥效，并會(huì)引發(fā)藥品不良反應(yīng)[4]。氯化鉀與鹽酸多巴酚丁胺、呋塞米等配伍后也可能會(huì)出現(xiàn)沉淀、變色、失效、增毒以及藥理作用拮抗等現(xiàn)象。

給藥途徑不當(dāng):如臨床常用藥物胸腺5肽，其1 mg的制劑可以靜脈滴注，有的醫(yī)生認(rèn)為其10 mg的制劑也可以靜脈給藥，加上肌肉注射多不被患者接受，故臨床多采用靜脈給藥，但這種給藥方式在藥品說(shuō)明書(shū)上并無(wú)說(shuō)明。奧美拉唑鈉注射液有靜脈注射和靜脈滴注兩種劑型，臨床醫(yī)生有時(shí)將兩種劑型互用，而藥品說(shuō)明書(shū)上僅注明靜脈注射。如果藥物配伍時(shí)將其稀釋后用于靜脈滴注，則會(huì)導(dǎo)致溶液pH過(guò)低，藥物穩(wěn)定性下降，可能會(huì)出現(xiàn)渾濁或變色現(xiàn)象，很容易出現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)或不能及時(shí)治療疾病。

藥物用量不當(dāng):這也是造成不合理用藥的常見(jiàn)因素。如5%葡萄糖注射液250 mL與β－七葉皂苷鈉注射液40 mg靜脈滴注、每日1次，藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定，成人靜脈使用注射用β－七葉皂苷鈉每日最大劑量為20 mg，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥劑量則很容易引起急性腎功能衰竭，應(yīng)減量使用[5]。如水溶性維生素臨床采用4支/次注射，但藥品說(shuō)明書(shū)推薦采用1支/次，不能被身體吸收的超量部分會(huì)排出體外，這不僅會(huì)浪費(fèi)藥物給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且使用不當(dāng)也會(huì)引發(fā)藥品不良反應(yīng)。

給藥速率不當(dāng):靜脈給藥時(shí)，給藥速率應(yīng)根據(jù)藥物的藥動(dòng)力學(xué)性質(zhì)和患者自身的生理狀況進(jìn)行調(diào)整。有些藥物應(yīng)慢速給藥，如常見(jiàn)的氨基苷類(lèi)抗菌藥物，一般情況下應(yīng)在30～60 min內(nèi)緩慢靜脈滴注，若給藥速率過(guò)快，則會(huì)造成神經(jīng)肌肉阻滯或腎損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制;鹽酸萬(wàn)古霉素1.0 g應(yīng)加入至少250 mL的液體中緩慢滴注至少1 h以上，若藥物的濃度過(guò)高或注射的速率過(guò)快，則會(huì)造成靜脈炎或紅頸綜合征。

3 臨床干預(yù)對(duì)策

3.1 加強(qiáng)責(zé)任心

在藥物配置工作中，藥師應(yīng)樹(shù)立“以患者為本“的服務(wù)理念，不斷加強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)臨床知識(shí)和藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力做好藥物配置前的審核工作，從而有效控制不合理用藥現(xiàn)象。

3.2 提高專(zhuān)業(yè)水平

由于藥師的專(zhuān)業(yè)水平有限，容易發(fā)生因靜脈藥物配置不合理引發(fā)的醫(yī)療事故。藥師應(yīng)深入了解并掌握藥物的性質(zhì)、適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量以及禁忌證等知識(shí)。目前關(guān)于靜脈藥物合理配伍知識(shí)和藥物合理使用等方面的培訓(xùn)比較少，應(yīng)充分利用靜脈藥物配置中心這一平臺(tái)，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，通過(guò)專(zhuān)題講座等手段提高藥師的專(zhuān)業(yè)水平，從而提高藥物治療的綜合水平。

3.3 提升工作質(zhì)量

由于工作任務(wù)繁重且工作量大，差錯(cuò)難以避免。臨床醫(yī)生應(yīng)靈活分配時(shí)間，用足夠的時(shí)間研究給藥方案、病情，保證用藥的合理性。審核醫(yī)囑的藥師更應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)囑，通過(guò)查閱大量的文獻(xiàn)資料及患者的臨床資料等、加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通等，減少臨床不合理用藥現(xiàn)象。藥師工作質(zhì)量的提升不僅能減少不合理用藥，而且對(duì)于減少藥品的浪費(fèi)、提高藥物治療的有效性、體現(xiàn)出以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值也具有重要的作用[6]。

3.4 注重溝通與宣傳

靜脈藥物配置中心匯集著全院各個(gè)科室患者的醫(yī)囑，藥師可全面了解每個(gè)患者的用藥情況，審核醫(yī)囑時(shí)也容易發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的聯(lián)系、溝通，說(shuō)明不合理用藥的原因，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科等行政部門(mén)，經(jīng)核實(shí)后納入個(gè)人績(jī)效考核[7]。藥師還可匯總分析不合理醫(yī)囑，以藥物簡(jiǎn)訊的方式加強(qiáng)宣傳，有針對(duì)性地開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。對(duì)于不合理用藥現(xiàn)象集中的科室應(yīng)深入調(diào)研，可安排藥師深入病房與醫(yī)師共同探討用藥合理性，以保證臨床合理用藥。

3.5 完善制度管理

醫(yī)院藥房差錯(cuò)事故的發(fā)生原因多種多樣，其中關(guān)鍵之一就是管理制度的不完善以及執(zhí)行力度的不足。醫(yī)院藥房應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)與管理，在實(shí)際工作中強(qiáng)化落實(shí)。要從醫(yī)院藥房工作的實(shí)際出發(fā)，通過(guò)總結(jié)日常工作經(jīng)驗(yàn)，制訂出一套符合醫(yī)院藥房管理要求且操作性強(qiáng)的管理制度，防范差錯(cuò)事故的發(fā)生，做好事故后的善后及處理。其中，建立醫(yī)院藥房差錯(cuò)登記本就是一個(gè)非常有效且切合實(shí)際的舉措。差錯(cuò)登記本能將工作中發(fā)生的各類(lèi)差錯(cuò)、事故記錄下來(lái)，然后定期由藥房工作人員進(jìn)行整理、分析。差錯(cuò)登記制度有利于相關(guān)人員對(duì)差錯(cuò)事故進(jìn)行跟蹤處理，一方面能在事后及時(shí)處理、補(bǔ)救，控制負(fù)面影響的范圍;另一方面也能減少醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)院形象。制度的完善與制訂只是過(guò)程，關(guān)鍵還在于強(qiáng)化落實(shí)，既要加大制度的推行與監(jiān)管力度，同時(shí)還要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行變通，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行創(chuàng)新、探索。

[1]馬 馳，趙方允.我院靜脈藥物配置中心常見(jiàn)不合理用藥分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009(2):325－345.

[2]丁國(guó)金，王建平.靜脈藥物配置中心常見(jiàn)的臨床不合理用藥及干預(yù)對(duì)策[J].海峽藥學(xué)，2009，21(3):176－178.

[3]張象麟.藥物臨床信息參考[M].重慶:重慶出版社，2008:834.

[4]王杏飛，張 琴，包雯穎.我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫(yī)囑分析 .中國(guó)藥業(yè)，2011，20(4):63－64.

[5]劉曉東，杜曉明，郭善斌.藥師在靜脈藥物配置中心審方工作中的價(jià)值與體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2007，18(7):380－383.

[6]孫沖環(huán)，楊文清，陳玲玲.靜脈注射液中藥物配伍后不溶性微粒的考察[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20(5):41 －42.

[7]劉 冬，劉子昀，姜鳳麗，等.我院靜脈藥物調(diào)配中心常見(jiàn)不合理用藥分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20(20):62 －63.