王相斌，胡志強，郭 鵬，馮文霞，宋福聰，呂 洲，李 霞

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001)

缺血性腦血管病的常見病因是動脈粥樣硬化，而頸內(nèi)動脈起始段是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，該部位重度狹窄也是缺血性腦血管病的重要危險因素。依據(jù)斑塊超聲影像學(xué)特征，可將頸動脈斑塊分為低回聲的脂質(zhì)軟斑塊、中等回聲的纖維性斑塊、回聲強弱不均勻的混合性斑塊、強回聲伴聲影的鈣化性斑塊［2］。目前已證實，頸動脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)(CAS)是治療重度頸動脈粥樣硬化性狹窄的有效方法［1］，且具有創(chuàng)傷較小，不需全身麻醉，避免顱神經(jīng)損傷等優(yōu)勢。本研究通過探討CAS術(shù)后支架自膨脹率與斑塊性質(zhì)的關(guān)系，為CAS手術(shù)對象的選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準［3，4］:①癥狀性頸動脈狹窄，狹窄率＞50%，狹窄率計算方法參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)的標準［3］;②非癥狀性頸動脈狹窄(狹窄率＞70%)，至少合并1～2個動脈粥樣硬化危險因素［3］;③血自身免疫學(xué)檢查無異常;④均無外傷史，除外頸動脈夾層形成;⑤病因?qū)W均考慮為動脈粥樣硬化性;⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:①30 d內(nèi)新發(fā)腦梗死;②嚴重的肝、腎功能不全;③造影劑過敏;④病變狹窄率＜70%;⑤合并自身免疫學(xué)指標異常，病因考慮非動脈粥樣硬化性;⑥頸部外傷、放療史;⑦患者或家屬拒絕。2011年1～6月邯鄲市中心醫(yī)院頸動脈狹窄患者進行篩查評估，符合入組標準的患者共30例，男21例、女9例，年齡52 ～78(65.5 ±6.69)歲;臨床表現(xiàn)主要為短暫性腦缺血發(fā)作或輕微肢體運動功能障礙，行頭部CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦的腔隙性梗死灶或小梗死灶。頸動脈狹窄共30條，位于左側(cè)18條、右側(cè)12條;合并高血壓病17例，糖尿病8例，脂代謝紊亂21例，高同型半胱氨酸血癥12例;有吸煙史13例。

1.2 術(shù)前評估及手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功、血脂、凝血功能、心電圖檢查，經(jīng)頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒、計算機斷層血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等無創(chuàng)性腦血管檢查，行DSA明確病變狹窄率，判定具備手術(shù)指征。手術(shù)采用局部麻醉，行連續(xù)的心電、血壓監(jiān)測。經(jīng)皮右股動脈穿刺，置入8 F動脈鞘，靜脈給予普通肝素4 000 U。術(shù)中均采用Filterwire遠端保護裝置;術(shù)中采用預(yù)擴張，擴張球囊直徑選擇以遠端頸內(nèi)動脈直徑為準，長度覆蓋病變部位;支架采用自膨脹支架:Precise支架或Wallstent支架，直徑選擇以近端頸總動脈為準，長度充分覆蓋病變。同時造影測量支架近端、支架中段、支架遠端直徑。結(jié)束手術(shù)后，進行神經(jīng)系統(tǒng)評分。術(shù)后2 h待肝素自然中和后拔除股動脈鞘管，常規(guī)加壓包扎;皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，1次/12 h，抗凝治療3 d;口服阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷75 mg 1次/d，抗血小板治療3個月，之后以阿司匹林100 mg 1次/d長期口服;阿托伐他汀鈣長期口服。

1.3 板塊性質(zhì)判斷及支架內(nèi)徑測量方法 選擇固定的超聲科專科醫(yī)師，采用Acuson公司的Sequioa 512彩色超聲診斷儀，淺表探頭頻率為6.0～10.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭頸盡量仰伸使頸部充分顯露，頭轉(zhuǎn)向被檢查的對側(cè)或保持正中位。首先自頸總動脈起始處作縱向掃查，依次顯示頸總動脈、分叉處、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，盡可能檢查到頸動脈最高位置;然后將探頭轉(zhuǎn)動90°，沿血管走行做橫切掃查。術(shù)前根據(jù)斑塊的超聲特征分為軟斑塊、纖維硬斑塊、鈣化斑塊三種類型;術(shù)后3 d及 1、3、6、12個月，用高頻超聲測量支架近心端、中間段、遠心端內(nèi)徑。自膨脹率=［復(fù)查時測得支架內(nèi)徑－術(shù)后3 d該段支架內(nèi)徑(基值)］/術(shù)后3 d內(nèi)該段支架內(nèi)徑(基值)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAS術(shù)后不同時期頸動脈支架內(nèi)徑的變化術(shù)后12個月，支架近心端自膨脹率為 3.8% ±3.4%，中間段為 11.4% ±5.8%，遠心端為 11.1%±3.5%。CAS術(shù)后不同時期頸動脈支架內(nèi)徑的變化，見表1。

表1 CAS術(shù)后不同時期頸動脈支架內(nèi)徑的變化(mm，ˉx ± s)

2.2 不同斑塊性質(zhì)患者CAS術(shù)后不同時期頸動脈支架中間內(nèi)徑的變化 見表2。

表2 不同斑塊性質(zhì)患者CAS術(shù)后不同時期頸動脈支架中間內(nèi)徑的變化(mm，ˉx±s)

3 討論

據(jù)國外文獻［3，4］報道，癥狀性頸動脈重度狹窄患者年卒中發(fā)生率高達10% ～17%，而無癥狀頸動脈中度以上狹窄患者年卒中發(fā)生率也可達2%［5］，故頸動脈粥樣硬化狹窄的早期診斷與治療對預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生至關(guān)重要。目前，頸動脈血管再通內(nèi)膜成形術(shù)與支架比較試驗(CREST)已經(jīng)證實了CAS是和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)同樣有效的治療方式，并在試驗中明確了頸動脈支架成形術(shù)中使用腦保護裝置及自膨脹支架的必要性。

自膨脹支架在植入后仍有持續(xù)徑向擴張的力量，即支架在體內(nèi)有持續(xù)性的血管內(nèi)重塑作用。Piamsomboon等［6］曾對不同的支架—動脈(頸內(nèi)動脈)比例的人群進行研究，發(fā)現(xiàn)那些支架—動脈比例高的人群晚期腔徑丟失率顯著低于比例低的人群，也就是說選擇相對直徑大的支架植入后。由于支架的自膨脹持續(xù)對動脈壁產(chǎn)生向外的輻射狀壓力.可能更有益于支架的持續(xù)膨脹。但是對于支架在不同時間的膨脹率研究相對缺乏。本研究顯示，在支架植入后3 d～1個月時，支架內(nèi)徑持續(xù)增大，其中支架中段內(nèi)徑增加明顯;但在術(shù)后3個月時，支架內(nèi)徑的擴張較1個月時沒有統(tǒng)計學(xué)意義，在6個月及12個月時支架各段內(nèi)徑均無明顯變化，表現(xiàn)為較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

同時，術(shù)前頸內(nèi)動脈斑塊性質(zhì)對支架自膨脹率的影響也極為重要。從本組結(jié)果看出，支架中間段的自膨脹程度與術(shù)前斑塊的性質(zhì)密切相關(guān):軟斑塊組自膨脹程度最大，纖維硬斑塊組次之，鈣化斑組自膨脹程度相對較差。術(shù)前頸動脈狹窄為軟斑塊及纖維斑塊的CAS術(shù)后支架自膨脹程度較大，因此術(shù)中可以不必追求影像學(xué)的完美而采用更大的球囊，以免造成嚴重的血流動力學(xué)損害［7，8］。而對于鈣化斑塊，多數(shù)學(xué)者［9］主張盡量預(yù)擴張，但該類病變預(yù)擴張時血流動力學(xué)損害重［10］，且術(shù)后支架自膨脹率低，因此，盡量考慮行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

總之，針對不同病變選擇不同的治療方法并選擇合適的支架是成功治療的關(guān)鍵，也是CAS的進一步研究內(nèi)容之一。但本研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年支架自膨脹率最大僅為17.2%，因此不可過高估計支架的自膨脹作用而降低對手術(shù)技術(shù)的重視。

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