張文超，孫昭勝，相 毅，楊雪輝，李曉衛(wèi)，李永謙，陳建超，毛建輝，趙旺淼，張明哲，張萬增

(衡水哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是最常見的神經(jīng)外科疾病之一，且其常常遺留不同程度的認(rèn)知及運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響了顱腦損傷患者的預(yù)后及日常生存質(zhì)量。認(rèn)知功能是患者康復(fù)結(jié)果和轉(zhuǎn)歸重要指標(biāo)之一［1，2］。本文回顧性分析高壓氧治療時間對顱腦損傷患者的長谷川癡呆量表(HDS)、臨床癡呆量表(CDR)的影響，探討不同治療時間段患者認(rèn)知功能變化，對其療效進(jìn)行評定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院神經(jīng)外科2010年12月～2011年10月入院格拉斯哥昏迷評分9～12分中重型顱腦損傷并發(fā)認(rèn)知障礙患者60例。男40例，女20例;年齡20～60歲;致傷原因:車禍傷39例，墜落傷10例，鈍器傷6例，其他原因5例;病理分型:腦挫裂傷28例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫5例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫8例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫7例。其中行血腫清除或開顱減壓29例。將病例隨機(jī)分為高壓氧治療組(30例)和對照組常規(guī)治療(30例)，兩組之間患者年齡、CDR評分(評定時)、HDS評分(評定時)、手術(shù)例數(shù)、病理分型等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法 在常規(guī)保持呼吸道通暢、止血、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)及對癥處理，有手術(shù)指征者積極手術(shù)治療(顱內(nèi)血腫清除術(shù)或開顱減壓術(shù))等治療基礎(chǔ)上，于第7天，行高壓氧治療，采用我院煙臺YC220014型高壓氧艙，治療壓力為2.0個絕對大氣壓(ATA)，空氣加壓20 min，穩(wěn)壓下戴面罩吸純氧2次，每次吸氧40 min，中間休息10 min，減壓25 min。每日1次，每12次為1個療程。一般可連續(xù)治療2個療程，間歇3～5 d行第3療程，第3療程結(jié)束后間歇3～5 d行第4療程。氣管切開者艙內(nèi)負(fù)壓吸痰后，氣管套管口封閉式給氧，均連續(xù)治療4個療程。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 改良HDS用于認(rèn)知障礙的篩查及診斷，從定向力、記憶力、日常知識、計算力、近記憶評定，總分32.5分，≥30分為智能正常，20～29.5分為輕度智能低下，10～19.5分為中度智能低下，＜10分為重度智能低下。CDR用于癡呆嚴(yán)重程度的分級，從記憶力、定向力、判斷力+解決問題能力、社會事務(wù)、家庭+愛好、個人料理6項能力評定組合成一個總分，結(jié)果以0、0.5、1、2、3 分表示，分表判定為正常、可疑、輕、中、重5個等級。以參照家屬評述為主，能部分抵消患者的個人因素。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈為臨床癥狀、體征消失，生活基本自理;顯效為主要癥狀或體征消失，生活基本自理;有效為部分癥狀、體征消失或減輕;無效為癥狀無改善。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察高壓氧治療過程中，不同時間點(diǎn)認(rèn)知障礙改善程度，以及HDS評分中定向力、記憶力、計算力、近期記憶及日常知識各項治療前后變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用ˉx±s表示。Sample K-S命令項檢驗(yàn)各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組資料之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，樣本構(gòu)成的計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效對比 高壓氧治療組治愈20例、顯效6例、有效3例、無效1例，有效率96.7%，治愈率66.7%;對照組治愈12例、顯效9例、有效6例、無效3例，有效率90%，治愈率40%。高壓氧治療組治愈率及有效率高于對照組(P ＜0.01，P ＜0.05)。

2.2 HDS評分比較 見表1。

2.3 CDR評分比較 見表2。

2.4 HDS評分具體比較 見表3。

3 討論

高壓氧治療指利用吸入純氧治療疾病的方法，近年來已成為腦外傷康復(fù)治療的一個重要手段，受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，在臨床上已逐漸認(rèn)可并廣泛應(yīng)用［3］，高壓氧治療對于降低顱腦損傷患者的傷殘率、提高生存率、改善生存質(zhì)量等方面功效顯著［4］。通過對微循環(huán)研究已證實(shí)，高壓氧對顱腦外傷的治療作用，不僅僅是增加了機(jī)體氧含量、改善了局部腦組織的缺氧狀態(tài)、而且對提高微循環(huán)血流動力、增加缺血組織血供、改善微血管痙攣和血細(xì)胞流變性等方而均有作用［5］。具體機(jī)制如下:①高壓氧下腦血管收縮、腦血流量減少、腦水腫減輕，0.2 MPa氧壓下，腦血流量減少21%，顱內(nèi)壓降低36%，0.3 MPa腦血流量減少25%，顱內(nèi)壓降低40%，高壓氧對腦外傷后的腦水腫的防治有明顯的療效。②高壓氧可以增加血氧含量，提高氧分壓。0.2 MPa氧壓下，動脈血氧分壓達(dá)186.7 kPa，為常壓下吸入空氣的14倍，隨著氧分壓的增高，氧的彌散半徑也擴(kuò)大，糾正腦組織缺氧狀態(tài)。③促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，保護(hù)病灶周圍“缺血半影區(qū)”內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞。④在0.2 MPa氧壓下，椎動脈血流增加18%，可增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的血供，提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，有利于覺醒［6］。

表1 高壓氧治療組和對照組HDS比較(分，ˉx±s)

表2 高壓氧治療組和對照組CDR評分比較(分，ˉx±s)

表3 高壓氧治療組與對照組HDS評分具體比較(分，ˉx±s)

本研究60例患者中有4例治療效果不顯著，在治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥或繼發(fā)性腦損害，特予分析:入院時合并肺挫傷，治療期間發(fā)展至嚴(yán)重肺部感染，氣管切開1例，患者出現(xiàn)譫妄、言語增多，呼吸科會診診斷為肺性腦病，予以糾酸、改善呼吸功能、抗炎等對癥處理，病情緩解。顱腦損傷后綜合征的患者，腦組織中往往存在著可變性腦組織缺氧區(qū)，這個區(qū)域內(nèi)的腦細(xì)胞有相對性缺氧，輕度水腫、變性等表現(xiàn)。受損腦組織氧供不足導(dǎo)致糖的有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝。而肺性腦病導(dǎo)致血氧分壓降低，加重上述過程，影響患者的認(rèn)知。顱腦損傷后腦脊液鼻漏并發(fā)化膿性腦膜炎1例，予以抗炎、腰池引流等對癥處理，病情好轉(zhuǎn)。顱內(nèi)感染可至腦膜及腦皮層血管充血或血栓形成，腦組織水腫，神經(jīng)元變性［7］。腦外傷后繼發(fā)性腦積水1例，患者出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆，1例腦室擴(kuò)張明顯，行腦室腹腔分流術(shù)。腦外傷后慢性硬膜下血腫1例，患者較前反應(yīng)遲鈍，后行鉆孔引流術(shù)。其他3例均導(dǎo)致顱壓增高，腦組織局部缺血變性或腦室脫髓鞘改變，以上均影響了患者病情轉(zhuǎn)歸。另外，本研究發(fā)現(xiàn)高壓氧對日常知識改善不明顯。日常知識屬于長時記憶范疇，生理學(xué)角度:蛋白質(zhì)合成增加，突觸功能增強(qiáng)及修飾，神經(jīng)信息影響mRNA或基因表達(dá)。記憶內(nèi)容在鞏固的過程中海馬起著決定性作用。額葉對記憶功能行動和儲存起整合作用，對于新信息的儲存顳葉內(nèi)側(cè)部起著決定性作用［8］。藍(lán)健楓等［9］研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙與腦損傷部位有關(guān)，以額葉、顳葉、頂葉損傷損傷的患者，認(rèn)知障礙檢出率高，小腦及枕葉損傷無明顯相關(guān)性。個體對阿拉伯?dāng)?shù)字的加工主要激活了雙側(cè)的顳葉區(qū)域，而加工言語數(shù)字則主要激活了與言語加工有關(guān)的左額下回、左外側(cè)裂等部位［10］。van Harskamp 等［11］研究結(jié)果表明，患者在加法與乘法任務(wù)上也表現(xiàn)出分離特點(diǎn)，說明其數(shù)學(xué)知識可能以不同形式保存于不同的腦區(qū)域。臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)TBI患者對自己的年齡、家庭關(guān)系及工作等能很快回憶，但對剛剛發(fā)生事件不能記起或回憶錯誤，而日常知識高壓氧組改善不明顯可能與海馬區(qū)損傷較少，蛋白質(zhì)及mRNA或基因影響較小有關(guān)等，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，高壓氧治療對顱腦損傷后患者的認(rèn)知障礙有改善作用，雖然高壓氧治療與患者年齡、身體素質(zhì)、傷情等有關(guān)，但至少3個療程(12 d為1個療程)，但適當(dāng)多的高壓氧治療(36 d以上)對認(rèn)知功能的改善更有效。高壓氧治療對顱腦損傷患者的定向力、記憶力、計算力及近期記憶均有康復(fù)作用，其中近期記憶改善最為明顯。國內(nèi)對于高壓氧治療研究越來越多，但由于彼此高壓氧治療時間、氧艙設(shè)計及療程均不完全一致，對患者隨訪資料有限、傷情及損傷機(jī)制不同，尚無統(tǒng)一高壓氧治療顱腦損傷的方案，均以經(jīng)驗(yàn)治療為主，仍需大樣本、多中心的研究，以求高壓氧治療顱腦損傷最合理的治療時機(jī)及療程，降低患者費(fèi)用，提高高壓氧療效。

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