朱 蕾，張 莉，張 琴，孟海燕，張 麗，吳龍奇

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

糖尿病神經(jīng)病變是2型糖尿病的微血管病變，也是最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，但以周圍神經(jīng)病變(DPN)更為常見。其中遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)病變是最常見的類型，占所有糖尿病神經(jīng)病變的50%以上，病變嚴(yán)重者，麻木刺痛，甚至肌肉萎縮等癥狀影響患者的生活質(zhì)量［1］。由于診斷方式的不同，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差別較大(60% ～90%)，一般認(rèn)為達(dá)50%以上［2］。肌電圖檢查是診斷 DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)早期無癥狀患者做出準(zhǔn)確診斷［3］。目前臨床治療DNP的藥物很多，但療效不完全肯定，α硫辛酸作為一種強(qiáng)效抗氧化劑近年來應(yīng)用于糖尿病的治療，2008年6月～2011年12月，我們觀察了其聯(lián)合甲谷胺對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院住院的98例2型糖尿病 DPN 患者，男52例，女46例，年齡(56.4±11.2)歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程5～20年。體重指數(shù)24.16±2.86，吸煙指數(shù)(200±140)支/年，均有明顯的自發(fā)性神經(jīng)痛和麻木等神經(jīng)病變癥狀;肢體疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)為(5.07 ±4.93)分，肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢;排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患?？崭寡?FBG)(8.26 ±3.62)mmol/L，餐后2 h 血糖(P2 hBG)(12.98 ±4.66)mmol/L，HbA1c(8.64±2.56)%。將98例患者隨機(jī)分為治療組50例、對(duì)照組48例，兩組一般資料及病情有可比性。

1.2 治療方法 兩組均以皮下注射胰島素為主要方式控制血糖，使血糖在3周內(nèi)達(dá)到良好控制水平(空腹血糖低于8 mmol/L，餐后2 h血糖低于10 mmol/L)。治療組予α硫辛酸(商品名奧力寶)600 mg靜滴(加入生理鹽水250 mL中)，甲鈷銨1 000 μg靜注，1次/d;對(duì)照組僅予甲鈷銨1 000 μg靜注，1次/d，兩組均連用3周。

1.3 觀察項(xiàng)目及療效判定 治療前后觀察以下指標(biāo):①肢體疼痛VAS:從0到10分疼痛程度逐漸增強(qiáng)。②神經(jīng)傳導(dǎo)速度:采用丹麥產(chǎn)Keypoint幾點(diǎn)誘發(fā)電位儀行肌電圖檢查，測(cè)定正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度(SCV)。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，VAS下降率為80%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加5.0 m/s以上或恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀減輕，VAS下降率為20% ～80%，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加5.0m/s;無效:臨床癥狀無改善，VAS下降率為20%，肌電圖無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間治療有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS及神經(jīng)傳導(dǎo)速度 兩組治療前后VAS比較見表1，神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較見表2。

2.2 不良反應(yīng) 對(duì)照組靜推甲鈷胺后出現(xiàn)頭痛1例，停藥后癥狀消失。余患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。兩組治療前后肝腎功能、血糖水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 臨床療效 治療組顯效32例，有效12例，無效6例，有效(顯效+有效)率88%;對(duì)照組分別為18例、14例、16例，66.7%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，P ＜0.05。

3 討論

表1 治療組與對(duì)照組治療前后VAS比較(分，ˉx±s)

表2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s，ˉx±s)

表3 兩組治療前后血糖水平比較(mmol/L，ˉx±s)

2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高，根據(jù)患者的自我癥狀及淺感覺檢查對(duì)于診斷的意義較小。肌電圖檢查有利于發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)病變，行外周神經(jīng)肌電圖皮膚交感試驗(yàn)檢查可間接反應(yīng)內(nèi)臟植物神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。既往研究提示與長(zhǎng)期高血糖引起糖、脂、蛋白代謝紊亂，微血管病變和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏，山梨醇途徑增加，糖基化代謝產(chǎn)物增多等多種因素有關(guān)。近年來共同通路學(xué)說指出氧化應(yīng)激，線粒體內(nèi)超氧化物產(chǎn)生過多是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機(jī)制［4］。除良好的控制血糖，血脂等代謝指標(biāo)，抗氧化應(yīng)激治療在糖尿病神經(jīng)病變治療中應(yīng)用逐漸廣泛。

甲鈷胺為含鈷元素的維生素B12，作為蛋氨酸合成酶輔酶參與機(jī)體一碳單位循環(huán)，在同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用。甲鈷胺可促進(jìn)神經(jīng)元髓鞘主要成分卵磷脂的合成，可促進(jìn)髓鞘修復(fù)，促進(jìn)核酸與蛋白質(zhì)合成，改善神經(jīng)元細(xì)胞與雪旺氏細(xì)胞代謝，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是治療糖尿病神經(jīng)病變的常用藥物。

α硫辛酸是丙酮酸脫氧酶和α酮戊二酸脫氫酶線粒體酶復(fù)合體中的輔酶，可參與線粒體內(nèi)葡萄糖能量轉(zhuǎn)化，是目前已知的強(qiáng)效抗氧化劑，能抑制脂質(zhì)過氧化，減少血管平滑肌細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)吞噬形成泡沫細(xì)胞，從而減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展［5］;α硫辛酸可改善的內(nèi)皮衍生性超極化因子和NO的異常，降低高血糖對(duì)心臟一氧化氮合酶的表達(dá)和活性的影響，調(diào)節(jié)NO介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量［6］;α硫辛酸通過增加神經(jīng)纖維Na+-K+-ATP酶活性，改善能量供應(yīng)而改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度;還可升高神經(jīng)肽Y、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和P物質(zhì)水平促進(jìn)神經(jīng)纖維再生。其含有巰基，可誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抗體，結(jié)合胰島素使其不能降解從而使機(jī)體內(nèi)循環(huán)胰島素水平增多，有輕微輔助降低血糖作用。本研究治療組有效率明顯高于對(duì)照組，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示α硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病神經(jīng)病變療效肯定，較為安全。

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