王車江，劉洪霞，堵亞茹，馮建科，張慶富

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊050031)

特重度燒傷休克期的治療非常關(guān)鍵，休克期度過不平穩(wěn)會導(dǎo)致內(nèi)臟并發(fā)癥和感染。液體復(fù)蘇是燒傷休克的主要治療措施，目的是改善組織缺氧。動脈血氣分析常作為判定低氧程度的依據(jù)，其不僅取決于組織供氧量，還取決于組織的攝氧能力。2007年4月～2012年4月，我們對23例特重度燒傷合并吸入性損傷患者休克期伴行股動、靜脈血氣指標(biāo)進(jìn)行了檢測，探討其對休克復(fù)蘇治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為23例特重度燒傷合并吸入性損傷患者，燒傷總面積均≥90%TBSA，其中Ⅲ度≥50%TBSA，均合并吸入性損傷?；颊呒韧w健，本次無復(fù)合傷。均于傷后3 h內(nèi)送至我院，入院后予氣管切開置管，維持呼吸道通暢，同時予液體復(fù)蘇治療。液體復(fù)蘇方案中晶體液以乳酸鈉林格注射液為主，膠體液以新鮮冰凍血漿為主，適當(dāng)輸入聚明膠肽注射液(＜1 500 mL/d)，水份以5%葡萄糖液為主;具體補液根據(jù)患者神志、心率、血壓、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)等調(diào)整;均予靜脈抗炎對癥支持治療。

入院即刻予左側(cè)股動脈、股靜脈置管，行動脈壓動態(tài)監(jiān)測，于入院即刻，傷后24、48 h于左側(cè)股動脈及股靜脈抽血進(jìn)行血氣分析。23例患者中死亡9例(死亡組)均為男性，年齡(44±13)歲，燒傷總面積(95±4)%TBSA。治愈14例(治愈組)，其中男13例、女1例，年齡(42±10)歲，燒傷總面積為(93±4)%TBSA。兩組一般資料及燒傷面積比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 觀察指標(biāo) ①血氣指標(biāo):包括入院即刻，傷后24、48 h三個時相的動脈和靜脈血氧分壓(PaO2和PvO2)、動脈和靜脈血二氧化碳分壓(PaCO2和Pv-CO2)、動脈和靜脈血氧分壓差值(AVPO2)、靜脈和動脈血二氧化碳分壓差值(VAPCO2);②休克期液體入量和尿量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣指標(biāo) 兩組三個時相PaO2、PaCO2比較見表1;PvO2和PvCO2比較見表2;AVPO2和 VAPCO2比較見表3。

表1 兩組各時相PaO2和PaCO2比較(mmHg，ˉx±s)

表2 兩組各時相PvO2和PvCO2比較(mmHg，ˉx±s)

表3 兩組各時相AVPO2及VAPCO2比較(mmHg，ˉx±s)

2.2 休克期液體入量和尿量 死亡組傷后第1個24 h液體入量明顯高于治愈組，尿量無統(tǒng)計學(xué)意義。傷后第2個24 h液體入量和尿量無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表4。

表4 兩組休克期液體入量和尿量比較(mL，ˉx±s)

3 討論

關(guān)于燒傷休克復(fù)蘇是否糾正了組織的乏氧代謝，很多學(xué)者認(rèn)為可從血流動力學(xué)、血液流變學(xué)等方面進(jìn)行監(jiān)測，但由于技術(shù)難度大及醫(yī)院條件限制等，沒有得到普及。Holm等［1］報道，追求血流動力學(xué)指標(biāo)值的正常是導(dǎo)致過量補液的主要原因之一，而過量補液并不能獲得正常的心排出量和前負(fù)荷。動脈血氣分析是反映休克復(fù)蘇是否有效的較為敏感的指標(biāo)，能評價機(jī)體的酸堿狀態(tài)，也是判斷肺功能的重要指標(biāo)，但只有在心功能正?；蚪M織血流灌注正常時，動脈血氣分析才可以評價組織的缺氧程度。休克時，靜脈血氣監(jiān)測結(jié)合VAPCO2會彌補動脈血氣分析的不足，且中心靜脈血和動脈血的PCO2差值被認(rèn)為能評估患者是否有足夠的靜脈血流量帶走外周組織產(chǎn)生的CO2［2］，因此動脈血氣結(jié)合靜脈血氣分析會對臨床治療有指導(dǎo)作用［3］。股動脈、股靜脈為下肢供血和回流的主要血管，對伴行股動脈及股靜脈進(jìn)行血氣分析，能直接了解下肢的氧供和氧耗，間接反映全身的缺氧情況。由于抽取混合靜脈血比較困難，本研究我們進(jìn)行伴行股動脈、股靜脈置管、定時抽血并比較兩者的差值。從動脈血氣分析結(jié)果看，兩組傷后48 h內(nèi)均不存在低氧血癥;死亡組雖入院即刻PaCO2高于治愈組，但在正常值范圍內(nèi);傷后24 h其PaCO2不僅高于治愈組，亦高于正常值。結(jié)合液體的入量分析，傷后第1個24 h內(nèi)死亡組液體入量明顯多于治愈組，可能是過多的液體引起了肺水腫，造成CO2彌散困難。

本研究兩組AVPO2、PaO2比較無顯著差異，故推斷兩組供氧量及組織細(xì)胞、毛細(xì)血管間進(jìn)行氣體交換時氧的彌散量無明顯區(qū)別。關(guān)于死亡組Pv-CO2、VAPCO2高于治愈組，有學(xué)者指出［4］，動靜脈PCO2差值代表血液流經(jīng)組織時細(xì)胞有氧代謝所產(chǎn)生的PCO2壓，該值增加提示組織存在缺氧而無法進(jìn)行充分的有氧代謝。據(jù)此推測，死亡組患者組織仍存在缺氧;再結(jié)合死亡組第一個24 h的液體入量較治愈組約多3 000 mL，可認(rèn)為過量補液引致細(xì)胞間隙水腫不但不能糾正細(xì)胞缺氧，反可使其加重［5］。有學(xué)者提出燒傷休克期尿量宜控制在80～100 mL/h［6］，死亡組傷后第 2個 24 h尿量為 112 mL/h，與補液量多應(yīng)有一定關(guān)系。

總之，重度燒傷休克期復(fù)蘇治療過程中過量補液可導(dǎo)致伴行動靜脈血氣指標(biāo)改變，從而影響患者預(yù)后;此過程中監(jiān)測伴行動、靜脈氧代謝指標(biāo)有重要的臨床意義。

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