蔡理榮，范昭豪，陳 超，馮婉霞

（佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院，廣東 佛山 528308；2.佛山市順德區(qū)伍仲佩紀念醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，其特征為復雜的不完全的可逆性氣流受限，是一種嚴重影響人類健康的系統(tǒng)性疾病[1]。越來越多的證據(jù)證明慢性阻塞性肺疾病也是一種身心疾病[2]，COPD患者在急性期和緩解期都普遍存在著抑郁情緒，而抑郁情緒可能加重和擴大他們的各種軀體癥狀，直接影響COPD患者病情治療的療效[3]。本研究對130例在社區(qū)常規(guī)康復穩(wěn)定期患者進行抑郁癥狀的調(diào)查研究，并對患者的年齡、性別、吸煙狀況、社會保障、生活自理能力、病情嚴重程度等與抑郁相關(guān)的因素進行分析，試找出慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)抑郁的相關(guān)原因，能為COPD患者的康復開展針對性的干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：①診斷均符合2007年中華醫(yī)學會制訂的COPD診治指南中有關(guān)COPD穩(wěn)定期的診斷標準[4]；②近3個月無明確感染史；③愿意參加本次調(diào)查，并簽定知情同意書。病例排除標準：①患有其他嚴重的軀體疾病；②有嚴重的智力或認知功能障礙；③有精神疾病史；④有藥物或酒精依賴。選擇2011年1月至2012年12月在順德區(qū)大良社區(qū)符合以上標準的130例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，其中男性85例，女性45例；年齡58～76歲，平均(68.35±4.62)歲；病程 6～23年，平均(10.2±1.8)年。

1.2 研究方法

1.2.1 測評量表 ①肺功能評估：采用中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組慢性阻塞性肺疾病診治指南[4](2007年修訂版)中嚴重程度分級，本組患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個級別。②抑郁評定量表：應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]對入組患者進行抑郁評估，該量表共分7大項24小項，7大項內(nèi)容分別為：軀體化；體質(zhì)量變化；認知障礙；晝夜變化；遲緩；睡眠；絕望感。上述測試項目大部分分5級(無、輕、中、重和極重度)，評分為0～4分，少部分為無、輕、中重度3級。(HAMD)量表得分≥8分而＜20分為輕度抑郁，HAMD量表得分≥20分而＜35分為中度抑郁，HAMD量表得分≥35分為重度抑郁。

1.2.2 測評人員及方法 ①COPD嚴重程度評估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥等確定，其中反映氣流受限程度的第1秒用力呼氣量(FEV1)下降有重要參考意義。本研究使用日本AS-600肺功能儀，由本院的呼吸內(nèi)科醫(yī)生操作并記錄數(shù)值，每位患者測試3次，取FEV1較大的依次檢出各項肺功能數(shù)值，包括肺活量、FEV1占預測值的百分比和FEV1%/FVC%。②所有患者的抑郁評定均由專業(yè)的精神科醫(yī)生來擔任，測試前向受試者說明測試方法和每項測試指標的含義，取得他們的配合。采用交談和觀察的方式，由測試者決定每項調(diào)查項目的得分，各項得分之和為受試者總得分，最后由精神科醫(yī)師根據(jù)癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準來得出患者的抑郁評分。

1.3 內(nèi)容 按研究對象實際情況填寫年齡、性別、吸煙情況、文化程度、婚姻狀況、嚴重程度分級、生活自理情況、社會保障情況等，分析穩(wěn)定期COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包，計量資料使用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用方差分析及t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 伴抑郁狀態(tài)的患病率 用HAMD量表進行抑郁篩查評分，納入研究的130例患者中，伴發(fā)抑郁狀態(tài)的有75例(57.7%)，無抑郁狀態(tài)55例(42.3%)；其中重度抑郁5例(3.8%)，中度抑郁28例(21.5%)，輕度抑郁42例(32.3%)；穩(wěn)定期的COPD患者抑郁發(fā)生率非常高，大多數(shù)為伴輕中度抑郁癥狀為主，但伴發(fā)抑郁狀態(tài)的75例患者中僅有12例患者自知可能患有抑郁，占9.2%，而在長期的內(nèi)科診治過程中曾受到過內(nèi)科醫(yī)生建議到專科診治的僅有5例，占3.8%，而75例伴有抑郁狀態(tài)的患者中無一例曾到過精神?？凭驮\過。

2.2 嚴重度分級與抑郁狀態(tài)分級 按HAMD量表的評分結(jié)果將130例COPD患者分為無、輕、中、重抑郁四組，按患者的肺功能分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，將上述2項作橫縱比較。結(jié)果8例COPDⅠ級患者有6例無抑郁，輕及中度抑郁均只有1例；36例COPDⅡ級患者中無抑郁狀態(tài)19例(52.8%)，輕度抑郁狀態(tài)12例(33.3%)，中度抑郁狀態(tài)4例(11.1%)，重度抑郁狀態(tài)1例(2.8%)；54例COPDⅢ級患者中無抑郁狀態(tài)21例(38.9%)，輕度抑郁狀態(tài)16例(29.6%)，中度抑郁狀態(tài)15例(27.8%)，重度抑郁狀態(tài)2例(3.7%)；32例COPDⅣ級患者中無抑郁狀態(tài)9例(28.1%)，輕度抑郁狀態(tài)13例(40.6%)，中度抑郁狀態(tài)8例(25%)，重度抑郁狀態(tài)2例(6.3%)。結(jié)果顯示肺功能的嚴重程度對患者伴發(fā)抑郁有意義(P＜0.05)，同時隨著嚴重程度分級的增加抑郁產(chǎn)生的比例也逐漸增加，見表1。

表1 130例COPD患者的嚴重度分級與抑郁狀態(tài)分級的關(guān)系[例(%)]

2.3 伴抑郁與無伴抑郁狀態(tài)的資料比較 按HAMD量表的評分結(jié)果將130例COPD患者分為伴抑郁狀態(tài)組及無伴抑郁狀態(tài)組，對性別、吸煙狀況、自理能力、是否有醫(yī)療保障、文化程度等5項進行χ2檢驗，并分析比較。本研究結(jié)果顯示年齡對患者的影響最小，而性別、吸煙狀況、自理能力、醫(yī)療保障程度均對患者伴發(fā)抑郁癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中性別、吸煙狀況尤為明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 130例COPD患者是否伴抑郁狀態(tài)的一般資料比較（例）

2.4 穩(wěn)定期COPD伴發(fā)抑郁的影響因素Logistic多因素回歸分析 綜合以上兩項結(jié)果后以年齡、性別、病情嚴重程度、吸煙狀況、社會保障、自理能力6項因素為自變量，以有無抑郁狀態(tài)為因變量，進行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，在Logistic回歸分析過程中年齡、社會保障、COPD的嚴重程度分級、自理能力4項成為不顯著因素而被剔除。最后進入回歸方程的變量為性別和吸煙狀況，OR的估計值均大于1，OR的95%的置信區(qū)間均不包含1，且上下限均大于1。本研究顯示經(jīng)Logistic多因素回歸分析后得出女性及吸煙是COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的危險因素，見表3。

表3 影響穩(wěn)定期COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 穩(wěn)定期COPD患者中抑郁發(fā)生率高，但關(guān)注度低，應(yīng)引起重視 近幾年來國內(nèi)外文獻已報道了較多的COPD共患抑郁的情況，但絕大多數(shù)研究均是無專業(yè)的精神科醫(yī)師參與，抑郁評分多是在呼吸內(nèi)科醫(yī)師按量表操作說明來操作并得出COPD患者的抑郁評分，可能存在較大的偏差，可信度也低。而本研究是由專業(yè)的精神科醫(yī)師通過對患者經(jīng)過細致的軀體和精神檢查，并根據(jù)癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準來得出患者的抑郁評分，能更真實直觀地反映穩(wěn)定期COPD患者的抑郁情況。本研究的130例COPD患者中有75例出現(xiàn)抑郁癥狀，發(fā)生率為57.7%。國內(nèi)大多數(shù)文獻記載的穩(wěn)定期COPD患者抑郁狀態(tài)的患病率約為29.5%～67.3%，相比處于偏高水平，是普通人群患病率的3～5倍。在75例的伴抑郁癥狀的患者中有12例認為自己有抑郁的可能，但在長期的診療活動中僅有5例患者受到過內(nèi)科醫(yī)師建議要到專業(yè)的精神科就診，而75例伴抑郁癥狀的COPD患者(包括5例重度抑郁患者)無一例得到過精神科醫(yī)師的干預。可見這種單純以篩選調(diào)查問卷的方式評估患者是否存在抑郁的方法并不可取，應(yīng)引起各相關(guān)學科的重視。

3.2 導致穩(wěn)定期COPD患者出現(xiàn)抑郁癥狀的相關(guān)因素分析 本組研究共收集了130例經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的老年穩(wěn)定期COPD患者，研究者在閱取大量相關(guān)文獻后，找出了最可能導致老年穩(wěn)定期COPD患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的六個相關(guān)因素(年齡、性別、病情嚴重程度、吸煙狀況、社會保障、自理能力)作為本次研究的自變量。組織多學科的相關(guān)人員參與，經(jīng)過細致的研究及進行Logistic多因素回歸分析。研究結(jié)果顯示穩(wěn)定期COPD患者伴抑郁癥狀與多因素有關(guān)。

3.2.1 抑郁癥狀的出現(xiàn)與年齡的相關(guān)性 有研究發(fā)現(xiàn)，在年齡大于60歲的COPD患者中抑郁狀態(tài)是經(jīng)常可以見到的問題。COPD患者更容易伴發(fā)抑郁狀態(tài)的原因可能是由于隨著患者年齡的增長，身體狀態(tài)的不斷衰退，以及本身疾病的逐漸進展惡化導致肺功能越來越差，使COPD患者處于慢性疾病的長期折磨之中，無論在生理上或心理上均增加了較大的壓力,易使患者發(fā)生情緒波動，患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)增加。本研究結(jié)果顯示不同年齡組間COPD伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率有差異，但年齡未進入Logistic回歸方程，表明年齡不是本研究COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的影響因素。

3.2.2 抑郁癥狀的出現(xiàn)與病情嚴重程度的相關(guān)性 國內(nèi)吳尚潔等[6]對引起COPD患者抑郁癥的相關(guān)因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)COPD級別越重抑郁情緒評分越高，抑郁癥狀的產(chǎn)生與較差的肺功能有關(guān)。在本次研究結(jié)果顯示中我們可以清楚的發(fā)現(xiàn)，隨著嚴重程度分級的增加抑郁產(chǎn)生的比例也逐漸增加，究其原因作者認為，隨著嚴重程度分級增加，患者的肺功能越來越差，患者因此出現(xiàn)急性加重而反復入院的次數(shù)也增加，生活質(zhì)量受到影響，使患者自覺病情嚴重，心理壓力較大，易產(chǎn)生恐懼、抑郁心理，甚至對醫(yī)治失去信心等。研究顯示隨著嚴重程度分級的增加抑郁產(chǎn)生的比例也逐漸增加，經(jīng)分析4個嚴重程度級別間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但COPD嚴重程度沒有進入Logistic模型，說明不是主要因素。

3.2.3 抑郁癥狀出現(xiàn)與社會保障的相關(guān)性 國外有研究指出經(jīng)濟負擔會帶來心理壓力[7]，認為沉重的醫(yī)療費用是COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率增高的原因。病情反復，每次治療只能緩解臨床癥狀，病情逐年加重惡化等，這些都給患者及其家屬都帶來了較大的經(jīng)濟負擔。經(jīng)濟的壓力容易增加患者的心理壓力從而導致其內(nèi)心處于抑郁狀態(tài)。本研究結(jié)果表明醫(yī)療保障程度對COPD伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率有影響，但社會保障程度未進入回歸方程，尚不能認為社會保障低是COPD伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生的危險因素。

3.2.4 抑郁癥狀的出現(xiàn)與生活自理能力的相關(guān)性 COPD患者隨著病情的加重，患者的生存質(zhì)量及自理能力也逐漸受損，患者生活不能自理，凡事均需要家人照顧，長時間的照顧使患者變得脆弱、多疑，覺得自己拖累了家人，患抑郁的可能性升高。同樣本研究結(jié)果表明生活自理能力對COPD伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率有影響，但未能進入回歸方程，只能認為對COPD伴發(fā)抑郁狀態(tài)有影響。

3.2.5 抑郁癥狀的出現(xiàn)與性別的相關(guān)性 COPD患者在多種因素的影響下，包括內(nèi)分泌的激素、精神壓力、季節(jié)變化和社會地位等，使女性比男性產(chǎn)生更多不同的心理效應(yīng)，因此女性更易患抑郁癥[8]。其原因可能考慮到與女性患者本身具有較高的抑郁性特質(zhì)有關(guān)，這種抑郁性特質(zhì)主要包括女性思維較細膩、顧慮較多、對外部刺激的廣泛性的過度關(guān)注等。本研究χ2和Logistic回歸結(jié)果提示，性別對COPD伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生影響顯著，最后進入回歸方程的變量有性別，提示女性是COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的危險因素。

3.2.6 抑郁癥狀的出現(xiàn)與吸煙的相關(guān)性 本研究χ2和Logistic回歸結(jié)果提示，吸煙是COPD患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的危險因素，國內(nèi)外已有較多的報道[9]。煙草中的有害物質(zhì)刺激肺泡巨噬細胞過度的分泌白細胞1B(IL-1B)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)等細胞炎癥因子，這些細胞因子的增多會增加大腦邊緣區(qū)的炎性反應(yīng)，激活吲哚胺2，3-雙加氧酶，從而繼發(fā)大腦情感支配區(qū)副邊緣系統(tǒng)如基底節(jié)區(qū)域、額葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域、顳葉皮質(zhì)區(qū)域等部位中的5-羥色胺會被過度大量的消耗而降低，導致抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生。

3.3 總結(jié) COPD穩(wěn)定期患者抑郁的發(fā)生率高，但關(guān)注度低、?？聘深A率更低；COPD是一種多因素、多基因疾病，本研究結(jié)果顯示吸煙及性別是COPD穩(wěn)定期患者抑郁狀態(tài)的影響因素。

通過本次研究，深刻體會到，在醫(yī)療工作中，專科醫(yī)生不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，還應(yīng)多了解相關(guān)學科的知識；提示臨床醫(yī)生在治療COPD穩(wěn)定期患者的同時不要忽視患者的抑郁狀態(tài)的存在，注重二者的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)該在治療軀體疾病的同時注意心理疏導和干預，必要時建議專科醫(yī)師介入，對于中重度患者應(yīng)予以抗抑郁治療，最終提高COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。

[1]Rabinovich RA,MacNee W.Chronic obstructive pulmonary disease and its comorbidities[J].Br J Hosp Med,2011,72(3)：137-145.

[2]姜乾金.醫(yī)學心理學[M].北京：北京科學技術(shù)出版社,1993：3-11.

[3]Yohannes AM,Baldwin RC,Connolly MJ.Prevalence of sub-threshold depression in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Geriatr Psychiatry,2003,18(5)：412-416.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

[5]劉 平.心理衛(wèi)生量表手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1993,增刊：166-168.

[6]吳尚潔,唐 麗,陳 燕,等.慢性阻塞性肺疾病患者合并抑郁、焦慮情緒調(diào)查[J].中國臨床心理雜志,2006,14(4)：405-409.

[7]Spalletta G,Bossu P,Ciaramella A,et al.The etiology of poststroke depression：a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines[J].Mol Psychiatry,2006,11(11)：984-991.

[8]沈漁邨,羅和春,洪 震,等.精神病學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005,3(4)：426-433.

[9]鄧偉吾,王 辰,鐘南山,等.慢性阻塞性肺疾病[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2009,4(1)：105-107.