翁建東，李 斌，費建平，邵安民

(昆山市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

在臨床中，雙腔支氣管導管(DLT)因自帶塑形導芯，不宜過度彎曲，普通直接喉鏡引導插管，往往遇到導管插入困難和管端定位不正確。纖維支氣管鏡(纖支鏡)常用于困難雙腔支氣管插管[1-2]。但在全麻狀態(tài)下，患者舌根部、咽喉部肌肉松弛，使咽喉通道阻塞，阻礙了纖支鏡的順利推進，使其尋找會厭和聲門較困難。GlideScope視頻喉鏡能改善聲門顯露程度，從而引導纖支鏡快速氣管插管。近年來我們采用Glide-Scope視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導行雙腔支氣管插管，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及家屬均簽署知情同意書。擇期需行單肺通氣的胸外科手術患者40例，男性28例，女性12例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡46～75歲，體重43～80 kg。食管癌根治術12例，肺葉及全肺切除術18例，肺大泡切除6例、縱隔腫瘤4例。排除標準：面罩通氣困難，合并嚴重高血壓、冠心病，既往有困難氣道病史，張口度＜3 cm者。隨機分成兩組，試驗組使用GlideScope視頻喉鏡，顯露聲門后，纖支鏡引導置入DLT(20例)。對照組直接用纖支鏡引導插入合適型號的Robershaw DLT(20例)。

1.2 研究方法 兩組麻醉誘導均靜注咪唑安定0.05 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。雙腔支氣管導管型號為35#～39#，Glidescope視頻喉鏡及纖支鏡使用均由有經(jīng)驗的兩位麻醉醫(yī)師操作。試驗組由助手將GlideScope視頻喉鏡插入口腔內，顯示器依次現(xiàn)露舌根、懸雍垂、會厭，將鏡片前端置入會厭谷后輕輕上提，通過顯示器可以觀察聲門顯露情況。選用PentaxFI-10P2纖支鏡鏡干長60 cm，外徑3.5 cm，頂端彎曲部長2.5 cm，俯、仰活動角度均為90°，可通過的最小雙腔管導管內徑為4.5 cm。操作者將纖支鏡插入合適型號Robershaw DLT，明視下將纖支鏡鏡干插入聲門，纖支鏡進入氣管后可見到光彩鮮艷的氣管環(huán)，支氣管導管沿纖支鏡插入氣管內；纖支鏡繼續(xù)推進，找到氣管隆突及支氣管開口，將導管推入支氣管內，退出纖支鏡，固定氣管導管。對照組直接用纖支鏡明視下插入合適型號的Robershaw DLT；由助手托起下頜防止舌后墜影響視野(在自然頭位下，會厭在咽腔中的位置相當高，需注意正確尋找)，操作者經(jīng)口將纖支鏡送入氣管內，找到支氣管開口，將導管推入支氣管內，退出纖支鏡。定位正確后接麻醉機間歇正壓通氣，微泵瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈維持，并間斷靜注維庫溴銨。術中監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、氣道壓力等。兩組均在體位改變后再用纖支鏡重新檢查DLT前端位置(纖支鏡插入雙腔支氣管導管短管中行支氣管對位)。插管時間超過120 s，SPO2＜90%或纖支鏡前端視野模糊，立即面罩純氧輔助呼吸，適當追加麻醉后再操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組DLT一次性進入主支氣管成功率，并記錄氣管插管時間(從面罩通氣結束至氣管插管成功后能進行間歇正壓通氣的時間)及術后24 h隨訪咽喉痛等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、身高及體重等之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料(±s)

表1 兩組患者一般資料(±s)

組別試驗組(n=2 0)對照組(n=2 0)統(tǒng)計值P值性別(男/女)1 3/7 1 5/5 χ 2=0.4 7 6 0.3 6 6年齡(歲)5 9±1 6.2 5 6±1 7.8 t=5 5 7 0.8 3身高(c m)1 5 7.3±1 3.1 1 5 9.4±1 6.3 t=0.4 4 9 0.5 4體重(k g)6 5.2±1 4.2 6 2.9±1 2.6 t=0.5 4 2 0.7 1 2

2.2 兩組插管情況比較 試驗組插管時間明顯短于對照組(P＜0.05)。試驗組插管一次成功率為100%，對照組DLT插管一次成功率為70.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組咽喉痛的發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者插管時間、一次插管成功率及咽喉痛情況[例(%)]

3 討論

目前，單肺通氣的最佳方法就是應用雙腔支氣管插管。臨床中，常使用普通直接喉鏡插管、纖支鏡進行對位；纖支鏡在雙腔支氣管導管對位方面被視為金標準[3]。由于支氣管導管造型特殊，周徑較大，普通直接喉鏡插管視野受到影響，故插管難度較大，尤其是對于頸部活動受限、張口困難以及聲門較高等MallampatiⅢ或Ⅳ級的患者。Malik等[4]的研究顯示GlideScope喉鏡可以降低困難氣道的插管難度。由于鏡片獨特的60°彎曲和攝像頭距離鏡片前端3 cm的設計，拉近操作者觀察喉部的視野，避免了舌咽部結構對喉部的阻擋，從而使喉部顯露更加容易。GlideScope頻視喉鏡可以更好地顯露聲門結構[5]，降低顯露喉部時的上提用力，可明顯減小機械刺激，減少插管并發(fā)癥[6]。應用GlideScope視頻喉鏡與纖支鏡引導插管比直接使用普通喉鏡插管要繁瑣一些，但由于都需要準備纖支鏡用于雙腔支氣管對位，故并無明顯優(yōu)勢。兩者聯(lián)合插管是在完全可視化操作下完成，易于掌握，通過顯示屏可清晰地暴露聲門，實時觀察，有利于操作者和協(xié)助者配合，明顯節(jié)約插管時間；能將插管、觀察定位一次性完成，使支氣管插管、一次成功率明顯提高，減少了插管并發(fā)癥。根據(jù)應用情況，作者發(fā)現(xiàn)GltdeScope視頻喉鏡在實施雙腔支氣管導管插管操作時最常遇到以下問題：張口度小的患者放置GlideScope可視喉鏡稍困難，雙腔支氣管導管常被卡在鏡片右側與右側后磨牙之間。本研究因使用雙腔左側支氣管較多，為便于對比分析，僅收集左側支氣管插管病例。

總之，GlideScope視頻喉鏡作為一種較新型的氣管插管工具；與纖維支氣管鏡(纖支鏡)聯(lián)合運用為解決臨床雙腔支氣管插管問題提供了一種新的思路，此技術有望在臨床上得到推廣應用。

[1]樓靜芝.纖支鏡引導下雙腔支氣管插管單肺通氣的臨床效果[J].中華麻醉學雜志,2003,23：145.

[2]Chu Q,Dou Z,Xie G,et al.Combined use of adult fiberoptic bronchoscope and CARTO catheter for tracheal intubation in children with known difficult airway[J].JAnesth,2011,25(4)：531-534.

[3]李春吾,向一鳴.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管插管中的應用[J].中國內鏡雜志,2007,6：656-657.

[4]Malik MA,Subrarnaniam R,Maharai CH,at a1.Randomizedcontrolled trial of the Pentax AWS,Glidescope,and Macintoshlaryngoscopes in predicted difficult intubation[J].Br J Anaesth,2009,103(5)：761-768.

[5]Cooper RM,Pacey JA,Bishop MJ,et a1.Early clinical experience with a new videolaryngoscope(GlideScope)in 728 patients[J].Can JAnaesth,2005,52(2)：191-198.

[6]Carassiti M,Zanzonico R,Cecchini S,et a1.Force and pressure distribution using Macintosh and GlideScope laryngoscopes in normal and difficult airways：a manikin study[J].Br J Anaesth,2012,108(1)：146-151.