張 煜 ，周 靜，李明星

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

女性不孕癥的主要因素是各種原因造成的輸卵管阻塞。X線子宮輸卵管碘油造影(X-HSG)在目前臨床上應(yīng)用比較廣泛，是常見評價輸卵管通暢程度的方法，但對碘過敏者不能適用。早在1994年，Campbell等[1]就已經(jīng)將超聲造影技術(shù)應(yīng)用于歐洲不孕人群的輸卵管暢通情況的檢查，并有臨床數(shù)據(jù)顯示其有一定的應(yīng)用前景。本文中超聲造影劑聲諾維(SonoVue)是由意大利博萊科(Bracco)公司生產(chǎn)的一種新型第二代超聲造影劑，其內(nèi)含高密度的惰性氣體六氟化硫，穩(wěn)定性好，安全性高，副作用小。采用低機(jī)械指數(shù)進(jìn)行實時諧波聲學(xué)條件下造影，是現(xiàn)在一種新的觀察輸卵管通暢性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年1月于本院就診的對碘過敏的不孕患者35例進(jìn)行研究，患者年齡22～39歲，平均(30.1±2.1)歲。所有患者均排除了內(nèi)分泌異常、子宮結(jié)構(gòu)異常及男方不孕等的因素。且其中繼發(fā)性不孕患者25例，原發(fā)性不孕患者有10例。不孕時間1～7年。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用GE LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～5.0 MHz，配備超聲造影軟件，機(jī)械指數(shù)(MI)0.04～0.07[2]。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。使用前用0.9%生理鹽水5 ml溶解造影劑SonoVue凍干粉并振蕩均勻成混懸液，造影時抽取1 ml與0.9%生理鹽水20 ml配置成稀釋液。為減少輸卵管痙攣發(fā)生，將生理鹽水加熱至38℃左右。超聲造影檢查的時間為月經(jīng)干凈3～7 d。囑患者充盈膀胱，常規(guī)外陰、陰道消毒鋪巾后將雙腔子宮輸卵管造影管放入宮腔內(nèi)并外腔注入生理鹽水1～2 ml堵塞宮頸內(nèi)口，然后經(jīng)腹觀察子宮卵巢的形態(tài)、大小、位置及回聲，切換到造影模式，在超聲監(jiān)測下經(jīng)導(dǎo)管注入稀釋的造影劑10 ml，分兩次進(jìn)行，推注時觀察造影劑在宮腔及輸卵管內(nèi)顯影情況，觀察陷窩是否有積液，并動態(tài)存圖。

1.2.2 腹腔鏡檢查 其檢查的具體操作與文獻(xiàn)[3]中的敘述一致，腹腔鏡自套管插入盆腔后觀察子宮、卵巢、輸卵管同時注入美藍(lán)溶液了解輸卵管通暢情況。

1.2.3 輸卵管通暢度的判斷標(biāo)準(zhǔn) 以腹腔鏡輸卵管通液術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將子宮輸卵管超聲造影結(jié)果分為通暢組和不通暢組(包括通而不暢和阻塞)，評價超聲造影對輸卵管通暢性的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲造影與腹腔鏡診斷的一致性行Kappa檢驗。Kappa值越接近1，一致性越好。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影結(jié)果及表現(xiàn)

2.1.1 雙側(cè)輸卵管通暢 本組4例(共8條)。推注造影劑時阻力不明顯，沒有液體返流現(xiàn)象，患者無不適。可見宮腔內(nèi)造影劑強(qiáng)回聲自宮角迅速向輸卵管移動，輸卵管全段充滿造影劑強(qiáng)回聲，傘端見噴射狀氣流回聲，卵巢周圍可見環(huán)狀強(qiáng)回聲，子宮直腸陷窩處可見無回聲區(qū)或原有無回聲區(qū)擴(kuò)大，無回聲區(qū)內(nèi)可見閃爍的強(qiáng)回聲(圖1)。

圖1 輸卵管通暢顯影

2.1.2 輸卵管通而不暢 雙側(cè)通而不暢9例(共18條)，一側(cè)通另一側(cè)通而不暢5例(共10條)。推注造影劑時有一定阻力感，液體有返流現(xiàn)象，患者下腹脹或輕微脹痛。超聲造影時可見輸卵管傘端少量氣泡散在溢出，卵巢的周圍無明顯環(huán)狀帶，無噴射氣流形成，子宮直腸窩處可見少量無回聲區(qū)或原有無回聲區(qū)擴(kuò)大不明顯。

2.1.3 輸卵管阻塞 雙側(cè)不通8例(共16條)，單側(cè)不通9例(共18條)。推注造影劑時阻力感較大，液體明顯返流，患者下腹脹痛明顯?？梢妼m腔內(nèi)造影劑呈團(tuán)狀強(qiáng)回聲聚積，或見強(qiáng)回聲造影劑在輸卵管某段流動受阻，輸卵管沒有顯影或某段顯影，雙側(cè)或單側(cè)卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，造影劑未進(jìn)入盆腔或盆腔積液量不增加(圖2)。

圖2 輸卵管梗阻斷續(xù)顯影

2.2 子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)結(jié)果的對比 35例患者(共70條輸卵管)接受子宮輸卵管超聲造影后行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)通暢性將輸卵管分為通暢和不通暢。以腹腔鏡下通染液結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，子宮輸卵管超聲造影其靈敏度是97.9%(47/48)，特異度是95.5%(21/22)，假陰性率2.1%(1/48)，假陽性率是4.5%(1/22)，正確診斷指數(shù)是93.4%。該兩種檢查方法在檢測輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.5，P=1)，且兩者的一致性更佳(Kappa值=0.933)。見表1。

表1 子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)檢查結(jié)果比較(條)

3 討論

近年來不孕癥有逐年上升的趨勢，女性不孕癥重要原因之一是輸卵管慢性炎癥引發(fā)的輸卵管梗阻。臨床診斷輸卵管阻塞的方法輸卵管通液術(shù)(Hydrotubation)、X線子宮輸卵管碘油造影(X-HSG)、婦科內(nèi)鏡輸卵管通暢檢查等。輸卵管通液檢查的準(zhǔn)確性不高，評價指標(biāo)較主觀；X-HSG準(zhǔn)確性較高，但也有其缺點，醫(yī)生、患者均暴露于X線，造影劑有明顯副作用，對碘油過敏者禁用。婦科內(nèi)鏡是當(dāng)前診斷輸卵管通暢性和宮腔病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其缺點是價格高昂、操作復(fù)雜且存在麻醉風(fēng)險，限制了其作為一線篩查的臨床應(yīng)用。

隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮輸卵管超聲造影成為一種新的檢查方法。以往曾有以雙氧水、超聲晶氧為超聲造影劑來評價輸卵管通暢性的報道，國內(nèi)研究者認(rèn)為以雙氧水為造影劑患者腹痛、惡心、頭痛等副作用明顯且易導(dǎo)致氣栓[4]。以晶氧作為造影劑超聲圖像顯示不清晰[5]。國外有文獻(xiàn)認(rèn)為HyCoSy的診斷率不如HSG高[6]。近年來超聲造影成像技術(shù)不斷提高以及新型第二代超聲造影劑SonoVue的出現(xiàn)，它是一種新型血池造影劑，含惰性氣體，分子量大，溶解度低，穩(wěn)定性好，微泡能夠產(chǎn)生較好的諧波信號且無副作用，作為靜脈用藥現(xiàn)已被廣泛用于心血管及腹部臟器的造影檢查中。將其應(yīng)用于輸卵管通暢性的評價，在低機(jī)械指數(shù)條件下應(yīng)用該造影劑，常才[7]認(rèn)為與周圍組織形成鮮明對比，同時能實時動態(tài)觀察造影劑通過宮腔、輸卵管到達(dá)盆腔的整個過程及分布情況，減少了主觀因素對檢測結(jié)果的影響，因此能夠更加客觀地評估輸卵管的暢通情況。

SonoVue超聲造影劑對黏膜無刺激，副作用不明顯，尤其適用于對碘過敏者。本次研究選擇的35例對碘過敏的不孕女患者進(jìn)行超聲造影檢查，在低機(jī)械指數(shù)造影條件下SonoVue造影能獲得清晰、易辨的圖像，造影劑顯影時間持續(xù)長，操作者能用足夠的時間實時觀察輸卵管的走行及通暢情況。有學(xué)者認(rèn)為加壓造影對于欠通暢的輸卵管粘連有較好的治療效果[8]。本次子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且Kappa分析二者的一致性較好，提示子宮輸卵管超聲造影具有較高的診斷效能，評價輸卵管通暢性的診斷符合率達(dá)93.4%，與以往研究[9-10]結(jié)果相似。本次造影結(jié)果中2例誤診，分析原因推注造影劑過程中輸卵管痙攣造成阻塞假象；盆腔粘連使卵巢、輸卵管解剖位置變化，輸卵管扭曲造影劑無法順利流入盆腔；宮旁靜脈逆流干擾圖像，無法完整顯示輸卵管，造成誤判。

在通過本組病例的實際操作中體會到造影前首先需常規(guī)經(jīng)腹掃查子宮、卵巢及輸卵管，圖像先定位于一側(cè)的宮角與卵巢間，造影時以便觀察輸卵管顯影，并實時側(cè)動探頭，觀察造影劑流動方向?qū)ふ逸斅压軅愣?，同樣方法進(jìn)行另一側(cè)的輸卵管檢查。造影過程中還應(yīng)注意開始1 min內(nèi)需仔細(xì)觀察造影劑顯影，若造影劑到達(dá)盆腔，彌散于盆腔內(nèi)的造影劑會干擾輸卵管的全程顯示。每次造影結(jié)束后，應(yīng)盡量抽凈宮腔內(nèi)液體，以免影響下次造影的結(jié)果。有報道提出此項檢查在婦產(chǎn)科或超聲科門診即可進(jìn)行，檢查時間在5～20 min內(nèi)即可完成，簡便易行，耗時少[11]。

綜上所述，與低機(jī)械指數(shù)實時諧波聲學(xué)造影技術(shù)聯(lián)合使用的SonoVue子宮輸卵管超聲造影可實時、動態(tài)、多切面觀察輸卵管通暢性，且圖像清晰可靠，造影劑顯像持續(xù)時間更長，操作簡便且重復(fù)性強(qiáng)，無過敏、栓塞等副作用，使操作者有充足的時間觀察輸卵管的走行及通暢程度，對輸卵管通暢性做出準(zhǔn)確的評價，作為一種新型的檢查方式，有較高的應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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