高遠，郭亮，關(guān)啟剛，于海杰，張海山，李玉澤，田文，賈大林，張月蘭，齊國先，孫英賢

老年高危急性心肌梗死患者高血糖與預后的關(guān)系分析

高遠，郭亮，關(guān)啟剛，于海杰，張海山，李玉澤，田文，賈大林，張月蘭，齊國先，孫英賢

目的評估老年高危急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者入院后隨機血糖增高與術(shù)后心功能、冠脈血流灌注及1年預后之間的關(guān)系。方法連續(xù)入選2010年2月－2011年10月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療的急性STEMI患者137例，SYNTAX評分≥23分，年齡≥75歲，均接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療，根據(jù)入院后隨機血糖分為高血糖組69例(隨機血糖≥11mmol/L)及對照組68例(隨機血糖＜11mmol/L)，回顧性分析兩組患者手術(shù)前后心功能，術(shù)后冠脈血流情況及血清腦鈉肽(BNP)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，隨訪術(shù)后12個月主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況。結(jié)果與對照組比較，高血糖組術(shù)后左室射血分數(shù)(LVEF)明顯降低(42.64%±5.29% vs 54.13%±4.31%，P=0.031)，BNP水平明顯增高(619.53±145.77ng/L vs 489.46±159.63ng/L，P=0.035)，hs-CRP水平亦明顯增高(26.71±11.28mg/L vs 17.89±9.03mg/L，P=0.023)，術(shù)后靶血管血流TIMI≤2級者所占比較較高(13.94% vs 2.94%，P=0.030)。術(shù)后12個月高血糖組MACE發(fā)生率(19.35%)明顯高于對照組(10.29%，P=0.031)。COX比例風險回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡(HR=1.03，95%CI 1.001～1.043，P=0.009)、癥狀出現(xiàn)到就診時間(HR=1.74，95%CI 1.005～2.102，P=0.039)、KILLIP≥2級(HR=2.02，95%CI 1.004～2.871，P=0.010)、SYNTAX評分(HR=2.88，95%CI 1.105～2.906，P=0.008)、高血糖(HR=2.09，95%CI=1.011～2.439，P=0.014)均為術(shù)后12個月MACE發(fā)生的獨立預測因素。結(jié)論入院隨機血糖增高的高危老年STEMI患者PCI術(shù)后心功能及冠脈血流灌注差，術(shù)后12個月MACE發(fā)生率較高。

心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；高血糖癥

近年來急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐年升高，老年心肌梗死患者合并糖尿病、高血壓多見，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是最為有效的再灌注治療手段。AMI早期血糖增高很常見，甚至不合并糖尿病的患者也會出現(xiàn)血糖增高，即反應性高血糖。據(jù)報道AMI時高血糖的發(fā)生率為10%～50%[1]。不同研究針對AMI早期高血糖的定義存在差異，觀察指標包括入院時隨機血糖、空腹血糖及平均血糖等，已有研究發(fā)現(xiàn)AMI患者伴高血糖時預后不良[2]，其死亡及惡性心律失常、充血性心力衰竭的發(fā)生率均顯著高于無高血糖患者。SYNTAX研究[3]中提出的SYNTAX積分主要根據(jù)冠脈病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點來定量評估冠狀動脈病變的復雜程度和危險分層，并以此指導治療和評估預后，已廣泛應用于臨床。SYNTAX評分高的老年AMI患者冠脈病變復雜，臨床表現(xiàn)多危重，合并癥較多，系高?；颊摺鴥?nèi)關(guān)于行急診PCI治療的高危老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者(SYNTAX評分≥23分)合并高血糖的研究較少，為此我們設計了本項研究，旨在探討高危老年STEMI患者隨機血糖增高與臨床預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)入選2010年2月－2011年10月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院入院治療的STEMI患者共146例，研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有受試者均簽署知情同意書。應用SYNTAX積分計算器(官網(wǎng)下載)計算SYNTAX積分。入選條件：①急性STEMI行急診PCI治療者；②年齡≥75歲；③SYNTAX評分≥23分。其中入院后第一次隨機血糖≥11mmol/L，排除醫(yī)源性輸注葡萄糖因素者作為高血糖組，入院后第一次隨機血糖＜11mmol/L者作為對照組。排除標準：①急性非STEMI者；②多系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤，預期生存期不確定。1例患者被排除(合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡)，8例患者失訪，最終共納入137例患者，其中高血糖組69例，對照組68例。對137例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2研究方法 所有患者術(shù)前即給予雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，術(shù)后第2天開始阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d口服，1次/d)，術(shù)中應用普通肝素70～100U/kg，維持激活凝血時間(activated coagulation time，ACT)為200～250s，β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物、血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素按照指南應用。入選者入院后即刻測隨機靜脈血糖值，PCI術(shù)前及術(shù)后3～7d心臟超聲測定左室射血分數(shù)(LVEF)，術(shù)前及術(shù)后72h內(nèi)查血腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)值。PCI成功的定義為造影顯示殘余狹窄＜20%。

隨訪患者術(shù)后12個月主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建(PCI或外科搭橋治療)。再發(fā)心肌梗死定義為：新出現(xiàn)缺血相關(guān)癥狀伴有心電圖新出現(xiàn)Q波，ST段抬高或壓低，新發(fā)完全左束支傳導阻滯，且心肌壞死標志物升高[4]。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組MACE發(fā)生率的比較采用Log-rank檢驗及Kaplan-Meier生存分析。采用COX比例風險回歸模型預測術(shù)后12個月MACE事件的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組患者在年齡、性別、既往史、血脂異常、心肌梗死定位、KILLIP分級、癥狀發(fā)作到球囊擴張時間、入門到球囊擴張時間、用藥情況、術(shù)前心功能及BNP值等方面差異均無統(tǒng)計學意義。高血糖組入院血糖(21.53±9.38mmol/L)明顯高于對照組(6.87±3.78mmol/L，P=0.002，表1)。入選患者中糖尿病占52.55%(72/137)，26.28%(36/137)的患者KILLIP分級≥2級。PCI術(shù)中的靶血管分布、多支病變情況、支架類型、血栓抽吸及后擴張球囊應用等差異無統(tǒng)計學意義。與對照組相比，高血糖組患者術(shù)后LVEF明顯降低(42.64%±5.29% vs 54.13%±4.31%，P=0.031)，術(shù)后BNP值明顯增高(619.53±145.77ng/L vs 489.46±159.63ng/L，P=0.035)，術(shù)后hs-CRP水平明顯增高(26.71±11.28mg/L vs 17.89±9.03mg/L，P=0.023)，且術(shù)后靶血管血流TIMI≤2級者所占比例較高(13.94% vs 2.94%，P=0.030，表2)。

2.2術(shù)后12個月MACE發(fā)生率 高血糖組術(shù)后12個月MACE發(fā)生率(19.35%)明顯高于對照組(10.29%，P=0.031)。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，隨訪12個月對照組MACE發(fā)生率明顯低于高血糖組，兩組曲線在100d時出現(xiàn)分離(圖1)。

2.3術(shù)后12個月MACE發(fā)生的獨立預測因素分析COX比例風險回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡(HR=1.03，95%CI 1.001～1.043，P=0.009)、癥狀出現(xiàn)到就診時間(HR=1.74，95%CI 1.005～2.102，P=0.039)、KILLIP≥2級(HR=2.02，95%CI 1.004～2.871，P=0.010)、SYNTAX評分(HR=2.88，95%CI 1.105～2.906，P=0.008)、高血糖(HR=2.09，95%CI=1.011～2.439，P=0.014)均為術(shù)后12個月MACE發(fā)生的獨立預測因素(表3)。

表1 患者一般資料Tab.1 Basic data of patients

表2 冠脈介入手術(shù)相關(guān)資料Tab.2 Angiographic characteristics of patients

3 討 論

圖1 無MACE發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線Fig. 1 Kaplan-Meier curves of no major adverse cardiac events (MACE)

表3 COX比例風險回歸模型預測術(shù)后12個月MACE的危險因素Tab. 3 The risk factors of 12-month MACE predicted with Cox proportional hazards regression model

McCowen等[5]認為，STEMI住院患者凡測定兩次以上空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L即可診斷為高血糖。AMI患者中約2/3存在持續(xù)性高血糖，說明AMI時的高血糖大多數(shù)是由代謝紊亂引起的持續(xù)性高血糖。AMI會導致體內(nèi)應激性胰升血糖素分泌增加，肝臟糖原異生增加，肝輸出糖增多，同時體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗，使糖利用受損，導致血糖升高。AMI時大量炎癥因子被激活，通過前反饋與復雜的信號轉(zhuǎn)導通路參與血糖升高的過程，如TNF-α可促進糖原異生，而胰島素抵抗導致脂肪降解增多，產(chǎn)生過多的游離脂肪酸又會加重胰島素抵抗，促進血糖進一步升高。AMI時高血糖導致患者預后不良可能與以下因素有關(guān)：①促進氧化應激反應；②高血糖加重心肌損傷，增加冠脈無復流現(xiàn)象的發(fā)生；③血液高凝，增加血栓形成；④加重血管內(nèi)皮細胞功能障礙；⑤增強炎性反應，使CRP、IL-6、MMP-2、MMP-9及TNF-α釋放增多。另外，葡萄糖利用障礙會導致心肌細胞內(nèi)外電解質(zhì)轉(zhuǎn)運異常，鉀離子大量外流，破壞心肌細胞膜電穩(wěn)定性；激活交感神經(jīng)，導致心律失常，并加重缺血心肌細胞的收縮及舒張功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，不論既往是否合并糖尿病，AMI患者入院時血糖水平在6.1～8.0mmol/L者的死亡風險比血糖正常組增加3.9倍，如血糖水平高于10.0～11.0mmol/ L，死亡風險增加1.7倍[6]。

一項入選141 680例65歲以上AMI患者的研究中，41.9%的患者入院時血糖低于7.8mmol/L，而20.5%的患者高于13.3mmol/L，患者30d和1年的病死率隨入院血糖水平增高成線性增高，在既往無糖尿病患者亞組中，血糖水平越高其死亡風險也越高[7]。已有研究證實AMI患者入院血糖水平每增加1.0mmol/L，死亡風險增加4.3%。AMI入院高血糖為預后不良的獨立危險因素，其病死率、充血性心力衰竭及心源性休克的發(fā)生率均顯著高于血糖正常者[8]。

高危的老年STEMI患者冠脈病變多較復雜，常合并高血壓、糖尿病，急診PCI手術(shù)能使患者明顯獲益。本研究結(jié)果顯示，75歲以上、SYNTAX評分≥23分的行急診PCI手術(shù)的STEMI患者，高血糖組較對照組術(shù)后冠脈靶血管血流灌注差，心功能差，術(shù)后炎癥指標hs-CRP高，隨訪12個月后MACE發(fā)生率高，COX分析顯示高血糖是術(shù)后12個月MACE發(fā)生的獨立預測因素。當然，本研究為回顧性單中心研究，樣本量有限，存在一定的局限性，其結(jié)果仍需進一步研究證實。

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Relationship of hyperglycemia and prognosis in elderly acute myocardial infarction patients with high risk: a clinical study

GAO Yuan, GUO Liang, GUAN Qi-gang, YU Hai-jie, ZHANG Hai-shan, LI Yu-ze, TIAN Wen, JIA Da-lin, ZHANG Yue-lan, QI Guo-xian, SUN Ying-xian
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China

ObjectiveTo assess the influence of post-admission random hyperglycemia of elderly patients suffering from acute myocardial infarction (STEMI) with elevation of ST segment on cardiac function, coronary perfusion, and the prognosis of one year later. MethodsA total of 137 STEMI patients aged over 75 years were enrolled in present study, including 69 cases of random blood glucose ≥11mmol/L (hyperglycemia group) and 68 cases of random blood glucose ＜11mmol/L (control group). All the subjects underwent percutaneous coronary intervention (PCI). The cardiac function before and after operation, postoperative coronary blood flow, serum brain natriuretic peptide (BNP) and hypersensitive C reactive protein (hs-CRP) values of all the patients were retrospectively analyzed. Patients were followed up for major adverse cardiac events (MACE) within 12 months after operation.ResultsAfter operation, the left ventricle ejection fraction (LVEF) was significantly lower in hyperglycemia group than that in control group (42.64%±5.29% vs 54.13%±4.31%, P=0.031), the BNP and hs-CRP levels were significantly higher in hyperglycemia group than that in control group (619.53±145.77ng/L vs 489.46±159.63ng/L, P=0.035; 26.71±11.28mg/L vs 17.89±9.03mg/ L, P=0.023). The proportion of target coronary blood flow TIMI≤2 was relatively higher, and the incidence of MACE in 12 months of follow-up was also higher in hyperglycemia group compared with that in control group (13.94% vs 2.94%, P=0.030; 19.35% vs 10.29%, P=0.031). Cox proportional hazards regression model showed that age (HR=1.03, 95% CI 1.001-1.043, P=0.009), symptom to door time (HR=1.74, 95% CI 1.005-2.102, P=0.039), KILLIP ≥2 (HR=2.02, 95% CI 1.004-2.871, P=0.010), SYNTAX score (HR=2.88, 95% CI 1.105-2.906, P=0.008), hyperglycemia (HR=2.09, 95% CI 1.011-2.439, P=0.014) were the independent predictors of 12 months MACE.ConclusionElderly high risk STEMI patients with admission hyperglycemia have worse cardiac function, coronary blood flow and higher incidence of MACE after PCI therapy.

myocardial infarction; angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; hyperglycemia

R543.31

A

0577-7402(2013)06-0496-05

2013-03-03；

2013-05-08)

(責任編輯：張小利)

高遠，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師。主要從事冠心病診治的基礎與臨床研究

110001 沈陽 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(高遠、郭亮、關(guān)啟剛、于海杰、張海山、李玉澤、田文、賈大林、張月蘭、齊國先、孫英賢)