張海濤，曹芳芳

中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展之路
——專科重癥與綜合重癥及多學(xué)科的借鑒、融合、共同提高

張海濤，曹芳芳

張海濤，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，阜外醫(yī)院術(shù)后恢復(fù)室中心副主任(常務(wù))，中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專家委員會主任委員。參與獲得國家科技進(jìn)步二等獎2項、中華醫(yī)學(xué)二等獎2項；獲北京市科技進(jìn)步二等獎1項。以第一作者發(fā)表論文16篇，參編專著6部。

綜合重癥與?？浦匕Y有著各自獨立的發(fā)展路線，在急危重癥的救治中發(fā)揮著重要作用。綜合重癥的優(yōu)勢在于對各種重癥橫向、廣泛的研究，強(qiáng)調(diào)在整體治療理念的指導(dǎo)下，平衡各個功能不全臟器之間的關(guān)系。專科重癥的優(yōu)勢在于對某個專科或者專病進(jìn)行縱向、深入的研究，強(qiáng)調(diào)在?？评碚摰闹笇?dǎo)下，專業(yè)化地解決某個重癥的主要矛盾。當(dāng)前，重癥醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)是如何避免慣性思維。綜合重癥需要向?qū)？浦匕Y學(xué)習(xí)，不斷加深對各專業(yè)領(lǐng)域的探索，以便在處理專科重癥時更加得心應(yīng)手。專科重癥也需要向綜合重癥學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化整體救治觀念，以便優(yōu)化利用各種救治資源，提高?？浦匕Y的救治效果。綜合重癥和專科重癥的互相借鑒、融合和共同提高，將最終使雙方獲益，使專科重癥醫(yī)學(xué)的治療寬度更廣，綜合重癥醫(yī)學(xué)的治療深度更深。各自獨立的?？浦匕Y、專病重癥之間也需要互相聯(lián)合，共同為重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科體系填補(bǔ)新的內(nèi)涵。

重癥醫(yī)學(xué)；學(xué)科研究；規(guī)劃制定

重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine，CCM)是以機(jī)體遭受嚴(yán)重傷病打擊引發(fā)的危及生命的多系統(tǒng)病理改變?yōu)檠芯繉ο?，運用實時監(jiān)測，輔以積極的支持手段，中斷疾病的繼續(xù)發(fā)展，從而提高重癥患者存活率和生存質(zhì)量的新興綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[1-2]。

由于歷史的原因，人們往往習(xí)慣把綜合重癥醫(yī)學(xué)(fundamental critical care medicine，F(xiàn)CCM)認(rèn)為是全部的重癥醫(yī)學(xué)，實際上它僅是重癥醫(yī)學(xué)的一個部分，只是出現(xiàn)得更早。與此同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日趨精細(xì)，各單病種呈現(xiàn)集中管理的趨勢，并逐漸形成了專科重癥醫(yī)學(xué)(specialty critical care medicine，SCCM)，主要治療專科領(lǐng)域的危重癥患者。當(dāng)原發(fā)疾病處于危重狀態(tài)，或者同時合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥時，SCCM實行集中統(tǒng)一管理，并應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測、支持手段，使?？莆Ｖ匕Y患者的救治更為專業(yè)、及時、提前和精細(xì)。廣義的重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)包括FCCM和SCCM，兩者均是獨立發(fā)展而來的，在重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的歷史長河中，創(chuàng)立了不可磨滅的功績。

醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步使廣義的重癥醫(yī)學(xué)獲得了飛速發(fā)展。20世紀(jì)60年代以來，多參數(shù)床旁實時心電、血流動力學(xué)、血氣、電解質(zhì)等快速內(nèi)環(huán)境監(jiān)測，將機(jī)體生命體征實時監(jiān)測的效果提升至最高水平；各種功能完善的正壓呼吸機(jī)、床旁超聲、血液凈化技術(shù)(CRRT)安全、方便、及時、有效地應(yīng)用于臨床，使多臟器功能支持成為可能；更多有效抗生素的出現(xiàn)、腸外營養(yǎng)等技術(shù)的進(jìn)步，使危重癥患者的支持手段有了極大提高。醫(yī)學(xué)科技裝備的現(xiàn)代化有力地推動了重癥醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的創(chuàng)新。無論是綜合重癥，還是專科重癥，都充分應(yīng)用先進(jìn)的實時監(jiān)測、支持手段，更早地發(fā)現(xiàn)各種危險因素的萌芽，及時前移各項支持手段，防患于未然，提前處理可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病癥，使危重癥患者的損失降至最小，救治率大大提高。

傳統(tǒng)意義上的重癥醫(yī)學(xué)，也就是我們今天所稱的“綜合重癥”，最早源于將一些危重患者集中看護(hù)的單元，病情減輕后轉(zhuǎn)回普通?？撇》窟M(jìn)一步治療。綜合重癥出現(xiàn)較早，經(jīng)歷了從艱難創(chuàng)業(yè)到普遍成熟的過程，其核心理念是“以救治各種危重綜合征為主的臨床學(xué)科”，更多關(guān)注由疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重病理生理改變，如呼吸中的“ARDS”、循環(huán)中的“Shock”、感染中的“Sepsis”、多發(fā)創(chuàng)傷中的“SIRS”，臟器功能不全中的“MODS”和電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等?；A(chǔ)研究的突破，救治經(jīng)驗的積累，使我們對危重病綜合征的認(rèn)識逐漸提高。就ARDS而言，早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)數(shù)種，直到20世紀(jì)90年代才有了相對一致的認(rèn)識，即ARDS不是單一疾病，而是一個伴隨在創(chuàng)傷和感染之后的臨床綜合征，診斷定義統(tǒng)一為PO2/ FiO2≤200。經(jīng)過幾十年的不斷努力，除了對ARDS的認(rèn)識更加深入之外，綜合重癥在肺、腎、循環(huán)、感染、營養(yǎng)等橫向為主的綜合監(jiān)測與治療領(lǐng)域也積累了豐富的經(jīng)驗，理論知識不斷充實更新，邁上了一個嶄新的臺階。橫向發(fā)展的綜合重癥，對全身多器官系統(tǒng)的全局掌控，成為綜合重癥的最大優(yōu)勢(圖1)。

?？浦匕Y是學(xué)科發(fā)展的必然?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步推動了各單病種的有效救治，也使對其的研究更加精深，當(dāng)原發(fā)疾病加重到危及患者生命，或同時合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥時，其救治趨于復(fù)雜化，因此逐漸形成了各種?？浦匕Y，如心臟重癥、呼吸重癥、消化重癥、神經(jīng)重癥、移植重癥等。其中心臟重癥的診治范疇包括：①原發(fā)心臟病發(fā)展至危及生命的心功能不全；②原發(fā)心臟病同時合并其他臟器功能障礙；③各種血管介入手術(shù)以及心臟外科手術(shù)后的集中看護(hù)等。積極、有效、實時的心臟特殊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心臟支持系統(tǒng)以及同時運用的其他臟器支持手段，共同構(gòu)成了現(xiàn)代心臟重癥的救治體系，其基礎(chǔ)在于對心臟疾病解剖、病理、生理、手術(shù)、術(shù)后指導(dǎo)等系統(tǒng)知識的牢固掌握，以及對特殊監(jiān)測和支持技術(shù)的科學(xué)應(yīng)用等[3-4]。持續(xù)CCO監(jiān)測、IABP、CRRT、ECMO、心臟輔助裝置(LVAD)、床旁體外循環(huán)等，均為心臟重癥提供了及時、專業(yè)、有效的支持。由此可見，?？浦匕Y是獨立發(fā)展而來的，不是綜合重癥的外延，而是學(xué)科發(fā)展的必然。?？浦匕Y和綜合重癥有相似之處，更有獨立的風(fēng)格及特點(圖2)。隨著各?？浦匕Y的發(fā)展越來越深入，對?？萍膊〉睦斫馀c救治也越來越精細(xì)。盡管未來仍有很長的路要走，但?？浦匕Y的發(fā)展已為這個時代的重癥患者提供了最大幫助。

我們在討論重證醫(yī)學(xué)學(xué)科體系時，還應(yīng)注意“專病重癥”也是客觀存在的，即在特殊情況下出現(xiàn)的特殊重癥病種，如禽流感隔離監(jiān)護(hù)病房、SARS隔離監(jiān)護(hù)病房、熱射病監(jiān)護(hù)病房、燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房等。專病重癥的出現(xiàn)為特殊時期的重癥患者帶來了福音，具有重要的歷史性和必要性。

綜合重癥與?？浦匕Y各有專注，綜合重癥重視對各種重癥的橫向研究，強(qiáng)調(diào)在整體治療理念的指導(dǎo)下，很好地平衡各個功能不全臟器的關(guān)系，特別是在呼吸、循環(huán)、泌尿、感染、營養(yǎng)支持等方面，但由于涉及的救治范圍寬泛，對患者紛繁復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病了解深度不夠，尤其是合并較復(fù)雜的?？萍膊r，往往力不從心。?？浦匕Y對本?？萍膊〉难芯扛钊?，在?？评碚摰闹笇?dǎo)下，解決?？浦匕Y救治中的主要矛盾更加專業(yè)化，但對?？埔酝獾呐K器支持手段不如綜合重癥，救治效果也參差不齊。

圖1 綜合重癥立體模式圖(以ARDS為例)Fig.1 Stereomodel mode of fundamental critical care medicine (ARDS)

圖2 ?？浦匕Y立體模式圖(以心臟重癥為例)Fig.2 Stereomodel mode of specialty critical care medicine (cardiac intensive)

因此，綜合重癥與?？浦匕Y應(yīng)平行發(fā)展，長期共存。患者病情是立體的，我們不能只顧及其縱向或橫向的一面。無論是?？浦匕Y還是綜合重癥，都需要立體地處理處于危重狀態(tài)下的復(fù)雜問題。綜合重癥需向?qū)？浦匕Y學(xué)習(xí)，不斷加深自己在各個專科領(lǐng)域的探索，以開拓思路。專科重癥也需向綜合重癥學(xué)習(xí)各種監(jiān)測和支持手段，使更多?？浦匕Y患者得到有效救治。綜合重癥與專科重癥彼此的借鑒與融合均需結(jié)合自身的特點，而不是簡單借鑒、盲目融合。例如：在普通危重病液體復(fù)蘇時，由于本身心臟功能好，液體量可以很大，而在心臟重癥液體復(fù)蘇時則不可以，需要結(jié)合患者自身的特點，將兩者完美結(jié)合，取其精華，才能使患者最大獲益。這對于綜合重癥和?？浦匕Y來講，無疑都是巨大的提高。

綜合重癥與?？浦匕Y、專病重癥都屬于重癥醫(yī)學(xué)大家庭的成員，共同構(gòu)成了現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系(圖3)，應(yīng)長期并存，共同發(fā)展。綜合重癥與各專科重癥、專病重癥之間，以及各獨立?？浦匕Y之間應(yīng)互相學(xué)習(xí)、借鑒和融合，以實現(xiàn)共同發(fā)展、共同提高，促進(jìn)現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的整體發(fā)展。

圖3 重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科體系立體模式圖Fig.3 Stereomodel mode of critical care medicine system

當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)是如何避免慣性思維[5]。例如：心臟重癥中的絕大多數(shù)是心功能不全，而其他臟器相對較好，其慣性治療理念是通過外周臟器少用血，讓心臟休息而康復(fù)；而綜合重癥中的絕大多數(shù)患者是心臟功能較好，其他臟器不好，其慣性治療理念是通過讓心臟多做功，外周多用血而促進(jìn)其盡快恢復(fù)。在臨床救治實踐中，當(dāng)患者心功能不全同時合并外周臟器功能不全時，就需避免心臟重癥和綜合重癥各自的慣性思維造成的系統(tǒng)治療誤差。解決心臟和外周器官兩個相反治療理念的學(xué)科難題需要更多智慧，此時的重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為一門藝術(shù)。從業(yè)者應(yīng)該努力攀登這兩個對立治療領(lǐng)域醫(yī)學(xué)板塊擠壓而形成的珠穆朗瑪峰的頂峰目標(biāo)。

重癥醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展，要求?？浦匕Y的救治更多融合綜合重癥的理念，同時綜合重癥的救治更不能忽視原發(fā)病的救治。綜合重癥的橫向發(fā)展、專科重癥的縱向發(fā)展是各自的傳家寶，均需向?qū)Ψ綄W(xué)習(xí)，兩者的融合是涉及多個學(xué)科、多個領(lǐng)域的跨學(xué)科綜合體。當(dāng)然，醫(yī)師個人的精力是有限的，建議各個重癥專業(yè)醫(yī)師與本專業(yè)結(jié)合、融合，再將整個專業(yè)的實力擴(kuò)大、擴(kuò)展，為重癥醫(yī)學(xué)添磚加瓦。在不久的將來，綜合重癥需要與更多專科融合，共同提高，綜合研究解決重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科面臨的各種問題，以推動重癥醫(yī)學(xué)的全面進(jìn)步。

[1]Liu DW. Progress of critical care medicine and standardization of ICU[J]. Chin Crit Care Med, 2006, 18(7): 385-386. [劉大為. 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與重癥加強(qiáng)治療病房的規(guī)范化[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2006, 18(7): 385-386.]

[2]Lin HY. Current status of critical care medicine and its future[J]. Med J Chin PLA, 2010, 35(9): 1066-1069. [林洪遠(yuǎn). 重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 35(9): 1066-1069.]

[3]Zhang HT, Liu N, Yang R, et al. Continuous renal replacement therapy combines with reducing the heart preload to treat the severe acute left heart failure after cardiovascular operations[J]. Chin J Extracorporeal Circ, 2008, 6(4): 213-216. [張海濤, 劉楠, 楊戎, 等. 持續(xù)血液凈化結(jié)合控制性心臟減負(fù)荷治療心血管術(shù)后嚴(yán)重急性左心衰[J]. 中國體外循環(huán)雜志, 2008, 6(4): 213-216.]

[4]Morrow DA, Fang JC, Fintel DJ, etal. Evolution of critical care cardiology: transformation of the cardiovascular intensive care unit and the emerging need for new medical staffing and training models: ascientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2012, 126(11): 1408-1428.

[5]Liu DW. Critical care medicine: development and challenge[J]. Chin J Surg, 2006, 44(17): 1153-1155. [劉大為. 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展與面臨的挑戰(zhàn)[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(17): 1153-1155.]

Development road of critical care medicine in China: reference, integration and improvement

ZHANG Hai-tao, CAO Fang-fang
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037, China

Fundamental critical care medicine (FCCM) and specialty critical care medicine (SCCM) have their own independent developmental itinerary and have made indelible contributions to intensive treatment in the long history of CCM. The experts in FCCM are usually dominant in the cross-sectional study for various severe illnesses, and lay emphases on balancing the relationship among the dysfunctional organs under the guidance of overall treatment concept. SCCM experts emphasize longitudinal in-depth study for a specialized subject or special disease in order to solve the principal problem of the severe illness under the guidance of its own principal. At present, the main challenge of CCM is to avoid the habitual linear thinking. It is necessary for the members of FCCM to learn the knowledge of different problems pertaining to various specialties from SCCM, thus FCCM doctors would be able to take care of patients suffering from derangements of specific organs. SCCM members also need to learn from FCCM for strengthening the concept of overall treatment, optimizing various treatment resources, and improving treatment effects. Members of FCCM and SCCM need to learn from each other, in order to integrate and improve treatment strategies together, so as to complement each other. This will broaden the knowledge of SCCM and deepen that of FCCM. The integration of knowledge and skill will enrich the connotation of the CCM.

critical care medicine; subject research; program development

A

0577-7402(2013)06-0442-04

2013-03-15；修回時間：2013-04-19)

(責(zé)任編輯：賈萬年，熊曉然)

100037 北京 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國家心血管病中心、阜外心血管病醫(yī)院心血管疾病國家重點實驗室(張海濤、曹芳芳)

[中國分類號]R459.7