李濤 成詩明 杜昕 王冬梅 賴鈺基 劉二勇 周林

·論 著 ·

對Mtb與HIV雙重感染防治重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者進行HIV檢測的效果分析

李濤 成詩明 杜昕 王冬梅 賴鈺基 劉二勇 周林

目的 分析全國Mtb與HIV雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）對結(jié)核病患者進行HIV檢測的結(jié)果,為進一步完善Mtb與HIV雙重感染的檢出策略提供依據(jù)。方法 采用流行病學(xué)研究方法,分析2010年和2012年全國294個Mtb與HIV雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）中開展HIV抗體檢測的48 848和98 739例新登記結(jié)核病患者的篩查情況,同時將HIV抗體檢測陽性率與全國結(jié)核病患者中HIV感染現(xiàn)狀調(diào)查的陽性率及2540個非重點縣（區(qū)）新登記結(jié)核病患者的HIV抗體檢測陽性率進行對比。結(jié)果 2010年,294個Mtb與HIV雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者平均HIV篩查率為43.32%（48 848/112 757）；進行HIV檢測的結(jié)核病患者中HIV的總體檢出率為2.71%（1324/48 848）；非重點縣（區(qū)）進行HIV檢測的結(jié)核病患者中HIV的總體檢出率為0.41% （185/45 274）。2012年,相應(yīng)的比率分別為86.63%（98 739/113 978）、1.63%（1605/98 739）和0.39%（628/159 586）。2010、2012年重點縣（區(qū)）HIV檢出率［2.71%（1324/48 848）、1.63%（1605/98 739）］與非重點縣（區(qū)）HIV檢出率［0.41%（185/45 274）、0.39%（628/159 586）］比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=789.17、1080.37；P值均＜0.0001）。2010、2012年294個重點縣（區(qū)）共檢測出Mtb與HIV雙重感染者分別為1324例和1605例,占全國估算患者例數(shù)的50.40%（1324/2627）和63.64%（1605/2522）。結(jié)論2012年全國Mtb與HIV雙重感染防治重點縣（區(qū)）新登記的結(jié)核病患者中HIV檢測例數(shù)和檢出的Mtb與HIV雙重感染者與2010年相比均有顯著上升,Mtb與HIV雙重感染防治重點縣（區(qū)）篩查策略實施效果良好。

結(jié)核/預(yù)防和控制； HIV感染； 重疊感染； HIV； 登記； 評價研究

Mtb與HIV雙重感染是我國結(jié)核病防治面臨的三大挑戰(zhàn)之一,世界衛(wèi)生組織建議向所有的結(jié)核病患者和疑似結(jié)核病患者提供 HIV檢測［1］。近年來,隨著我國Mtb與HIV雙重感染防治工作的不斷發(fā)展,通過利用收集的數(shù)據(jù)進行歸納整理和分析,以及多次開展結(jié)核病患者中HIV感染現(xiàn)狀的抽樣調(diào)查,初步掌握了我國結(jié)核病患者中HIV病毒感染狀況。2010年7月,原中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局下發(fā)了“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》的通知（衛(wèi)辦疾控發(fā)［2010］126號）”［2］,提出了“為艾滋病（AIDS）高、中流行縣（區(qū)）新登記的結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測服務(wù)”,并進一步分析兩種疾病的流行特征、工作基礎(chǔ)、經(jīng)費支持等因素,按照上述原則選出AIDS高、中流行縣（區(qū)）,結(jié)合其他適宜開展Mtb與HIV雙向篩查工作的地區(qū),確定了Mtb與HIV雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）［簡稱“重點縣（區(qū)）”］,2011年3月原中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局正式下發(fā)了《衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局關(guān)于印發(fā)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）名單的通知》（衛(wèi)疾控艾防便函［2011］14號）［3］。同時,國務(wù)院下發(fā)的《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》工作指標(biāo)中也明確要求,AIDS流行重點縣（區(qū)）新登記的結(jié)核病患者HIV的篩查率應(yīng)達到70%。

本研究擬通過分析2010年和2012年全國重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者中HIV抗體檢測的情況,明確HIV流行對Mtb與HIV雙重感染的影響,評估現(xiàn)行政策下開展重點縣（區(qū)）的工作效果,為進一步完善Mtb與HIV雙重感染的檢出策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源與定義

（一）資料來源

1.全國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)（結(jié)核病專報）：2010年全國新登記938 062例結(jié)核病患者,共94 122例接受了HIV檢測,其中重點縣（區(qū)）接受HIV檢測的結(jié)核病患者48 848例,非重點縣（區(qū)）45 274例；2012年全國新登記900 678例結(jié)核病患者,共258 325例接受了HIV檢測,其中重點縣（區(qū)）接受HIV檢測的結(jié)核病患者98 739例,非重點縣（區(qū)）159 586例。

2.結(jié)核病患者HIV感染現(xiàn)狀調(diào)查報告：2010 和2012年共調(diào)查全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市；不包括中國臺灣、香港、澳門地區(qū),下同）270個縣（區(qū)）新登記的結(jié)核病患者45 675例,將調(diào)查縣（區(qū)）按照HIV感染和（或）AIDS患者的累積報告數(shù)分成4層,計算出每層縣（區(qū)）數(shù)的構(gòu)成比和各層的感染率,用全國縣（區(qū)）數(shù)構(gòu)成比加權(quán)各層的感染率,累加各層的感染率,得到全國的感染率為0.28%。

（二）定義

1.HIV高流行縣（區(qū)）：采用世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署確定的AIDS高流行區(qū)標(biāo)準(zhǔn),即本地至少有一類與AIDS相關(guān)的高危人群的HIV感染率持續(xù)高于5%,疫情波及地區(qū)廣泛,一般人群的HIV感染率達到或超過1%；HIV中流行縣（區(qū)）：以累計報告HIV感染和（或）AIDS患者例數(shù)占到全國累計報告HIV感染和（或）AIDS患者例數(shù)的60%為標(biāo)準(zhǔn),即一般人群的HIV感染率達到或超過0.0849%；HIV低流行縣（區(qū)）：除外AIDS高、中流行的其他縣（區(qū)）。

2.重點縣（區(qū)）：按照《衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局關(guān)于印發(fā)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）名單的通知》中的定義,共294個,包括全部212個HIV高、中流行縣（區(qū)）,以及其他82個適宜開展Mtb與HIV雙向篩查工作的縣（區(qū)）（已經(jīng)開展過Mtb與HIV雙重感染防治工作或者累計發(fā)現(xiàn)HIV感染者與AIDS患者數(shù)達到一定數(shù)量）,覆蓋了2010年全國累計發(fā)現(xiàn)HIV感染和（或）AIDS患者數(shù)的65.47%（231 568/353 712）。

二、研究方法

（一）研究對象及研究方法

(2) 對于差異較大的目標(biāo)數(shù)據(jù)樣本，分析其規(guī)律，建立動態(tài)特征模型庫，并對分析數(shù)據(jù)樣本進行模型匹配，得出需要的補償值進行補償。

1.研究對象：2010年和2012年全國294個Mtb與HIV雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）及2540個非重點縣（區(qū)）所有進行了HIV檢測的新登記結(jié)核病患者,共計352 447例［2010年94 122例,其中重點縣（區(qū)）48 848例,非重點縣（區(qū)）45 274例；2012 年258 325例,其中重點縣（區(qū)）98 739例,非重點縣（區(qū)）159 586例］。

2.研究方法：采用流行病學(xué)研究方法,分析2010年和2012年294個重點縣（區(qū)）中開展了HIV抗體檢測的新登記結(jié)核病患者的篩查情況,同時將HIV檢測陽性率與全國結(jié)核病患者中HIV感染現(xiàn)狀調(diào)查的陽性率及2540個非重點縣（區(qū)）HIV檢測陽性率進行對比。

（二）統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,統(tǒng)計學(xué)分析采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者中HIV抗體檢測情況

通過全國結(jié)核病信息管理系統(tǒng),將2010年和2012年全國294個重點縣（區(qū)）數(shù)據(jù)導(dǎo)出,綜合分析如下。

2010年,294個重點縣（區(qū)）新登記的結(jié)核病患者平均HIV篩查率為43.32%,2012年,相應(yīng)的篩查率上升至86.63%；2010年重點縣（區(qū)）進行HIV檢測的結(jié)核病患者中,HIV總體檢出率為2.71%,其中新患者檢出率為0.59%；2012年,總體HIV檢出率為1.63%,新患者檢出率為0.33%（表1）。

2010年,全國非重點縣（區(qū)）中新登記的結(jié)核病患者平均HIV篩查率為5.49%；2012年,相應(yīng)的篩查率上升至20.29%。2010年,非重點縣（區(qū)）開展了HIV檢測的結(jié)核病患者中HIV總體檢出率為0.41%,其中新患者檢出率為0.13%；2012年,總體HIV檢出率為0.39%,新患者檢出率為0.12%（表2）。

2010年,全國新登記的結(jié)核病患者平均 HIV篩查率為10.03%；2012年,相應(yīng)的篩查率上升至28.68%。2010年,全國開展了HIV檢測的結(jié)核病患者中HIV總體檢出率為1.60%,其中新患者檢出率為0.37%；2012年,總體HIV檢出率為0.86%,新患者檢出率為0.20%（表3）。

二、重點縣（區(qū)）與非重點縣（區(qū)）HIV檢測結(jié)果比較

2010年重點縣（區(qū)）與非重點縣（區(qū)）HIV檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=789.17,P＜0.0001）（表4）。2012年重點縣（區(qū)）與非重點縣（區(qū)）HIV檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1080.37,P＜0.0001）（表5）。

表1 不同年份重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者中HIV抗體檢測情況

表2 不同年份非重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者中HIV抗體檢測情況

表3 不同年份全國結(jié)核病患者中HIV抗體檢測情況

表4 2010年重點縣（區(qū)）與非重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者中HIV檢測結(jié)果比較

表5 2012年重點縣（區(qū)）與非重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者中HIV檢測結(jié)果比較

三、Mtb與HIV雙重感染者發(fā)現(xiàn)情況

根據(jù)“結(jié)核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)狀調(diào)查報告”,加權(quán)計算后的全國結(jié)核病患者HIV感染率約為0.28%。2010年全國新登記的結(jié)核病患者為938 062例,經(jīng)計算可得Mtb與HIV雙重感染者2627例,294個重點縣（區(qū)）中共檢測出Mtb與HIV雙重感染者1324例,占全國估算患者數(shù)的50.40%；2012年全國新登記的結(jié)核病患者900 678 例,估算Mtb與HIV雙重感染者2522例,294個重點縣（區(qū)）中共檢測出Mtb與HIV雙重感染者1605 例,占全國估算患者數(shù)的63.64%。

討 論

一、在重點縣（區(qū)）進行HIV篩查的策略執(zhí)行良好

2010年,重點縣（區(qū)）篩查策略仍未確立,294個縣（區(qū)）中部分縣（區(qū)）通過全球基金或者地方項目等方式為新登記的結(jié)核病患者提供HIV檢測,平均篩查率為43.32%；2012年,原衛(wèi)生部文件下發(fā)1年以后,通過各地結(jié)核病防治機構(gòu)和AIDS防治機構(gòu)的積極努力,Mtb與HIV雙重感染防治工作全面啟動、進展迅速,篩查人數(shù)提高了102.14%（98 739-48 848/48 848）,平均篩查率達到86.63%,圓滿完成了“十二五”規(guī)劃中關(guān)于結(jié)核病患者中HIV篩查工作的要求。

二、結(jié)核病患者中HIV檢出率及全國結(jié)核病患者中HIV感染情況

據(jù)世界衛(wèi)生組織估算,中國的結(jié)核病患者中HIV感染率約為1.7%［4］,“結(jié)核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)狀調(diào)查”及相關(guān)各項研究表明［5］,各調(diào)查地區(qū)新登記的結(jié)核病患者中HIV感染率均低于此水平,經(jīng)過加權(quán)計算的全國結(jié)核病患者HIV感染率只有0.28%。

2012年,全國開展了HIV檢測的結(jié)核病患者中HIV檢出率為0.86%,較2010年的1.60%有較大下降。相對于2010年,2012年重點縣（區(qū)）HIV檢出率及新患者檢出率均有下降,考慮為2010年294個縣（區(qū)）中已經(jīng)開展結(jié)核病患者HIV篩查工作的多為HIV疫情相對較高的地區(qū),在2012年擴大至全部重點縣（區(qū)）后,HIV感染的平均疫情相對下降,HIV檢出率隨HIV平均疫情下降而下降。而非重點縣（區(qū)）由于HIV感染疫情整體水平很低,新開展工作的地區(qū)在低流行地區(qū)中仍具有一定疫情基礎(chǔ),因此篩查范圍擴大至20.29%的情況下對平均疫情水平的影響仍然很小,2010年和2012年HIV檢出率及新患者檢出率基本保持一致,維持在一個較低的水平上。如果在低疫情地區(qū)中繼續(xù)擴大篩查范圍,將更多的低HIV感染地區(qū)（接近于0）納入,可以預(yù)見非重點縣（區(qū)）乃至全國結(jié)核病患者中HIV檢出率或?qū)⒂懈黠@的下降趨勢。

三、Mtb與HIV雙重感染者數(shù)量的估算

在確立我國新登記的結(jié)核病患者中 HIV篩查策略時,預(yù)計294個縣（區(qū)）的疫情能夠覆蓋全國累計發(fā)現(xiàn)HIV感染者與AIDS患者的65.5%,也即可以發(fā)現(xiàn)相同比例的Mtb與HIV雙重感染患者［6］。本研究發(fā)現(xiàn),2012年全國新登記的結(jié)核病患者900 678例,根據(jù)“結(jié)核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果估算出的Mtb與HIV雙重感染者2522 例,294個重點縣（區(qū)）中共檢測出Mtb與HIV雙重感染者1605例,占全國估算患者數(shù)的63.64%,對當(dāng)時的預(yù)估策略做出了較好的驗證。

四、Mtb與HIV雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）篩查策略具有良好的成本-效益

從本研究可以看到,2012年全國共登記結(jié)核病患者900 678例,在294個重點縣（區(qū)）中共對其中的98 739例患者進行了篩查,篩查患者數(shù)占全國總登記患者數(shù)的10.96%,而發(fā)現(xiàn)的Mtb與HIV雙重者數(shù)則占到了全國Mtb與HIV雙重感染者總數(shù)的63.64%（1605/2522）；相較于2010年的5.21% （48 848/938 062）和50.40%（1324/2627）,篩查比率僅提高了5.75%,而篩查出的患者數(shù)則提高了13.24%,證明在HIV流行的重點縣（區(qū)）進行篩查的策略是有效并且符合成本、效益原則。特別是在Mtb 與HIV雙重感染防治領(lǐng)域,前期工作多由全球基金等項目資金支持,在全球基金項目結(jié)束后,在結(jié)核病防治規(guī)劃工作經(jīng)費有限的情況下,既可以保證工作覆蓋面合適,又兼顧到成本、效益原則,取得了良好的效果。

五、結(jié)核病患者中HIV檢測工作的重要性與存在的問題

Mtb是AIDS患者機會性感染和死亡中最常見的原因之一,HIV增加了Mtb的感染和復(fù)發(fā)的危險,同時也改變了Mtb的臨床過程。AIDS的預(yù)防和治療應(yīng)該是 Mtb防治規(guī)劃優(yōu)先考慮的內(nèi)容,同時Mtb的預(yù)防和治療也應(yīng)當(dāng)是國家AIDS防治規(guī)劃優(yōu)先考慮的內(nèi)容。盡管我國以前在2個規(guī)劃中都分別實施了相關(guān)工作,但它們?nèi)匀恍枰_發(fā)協(xié)作領(lǐng)域以支持衛(wèi)生服務(wù)提供者實施更多的防治干預(yù)措施。

在Mtb與HIV雙重感染防治工作的重點縣（區(qū)）,新登記的結(jié)核病患者中開展HIV檢測,與HIV感染者和AIDS患者結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)等試點工作結(jié)合在一起［7］,有效地加強了 Mtb與HIV雙重感染的防治工作。一方面,通過自愿咨詢檢測在新登記的結(jié)核病患者中開展HIV檢測,可以降低結(jié)核病患者傳播或者被HIV感染的危險,使已發(fā)現(xiàn)的HIV陽性結(jié)核病患者早期接受AIDS的治療服務(wù),從而加強管理,提高患者治療依從性；另一方面,作為HIV預(yù)防控制和關(guān)懷的新切入點,對提高AIDS患者發(fā)現(xiàn)水平,完善治療方案,降低AIDS患者病死率起到了重要作用。

重點縣（區(qū)）結(jié)核病患者HIV檢測工作開展以來,2個規(guī)劃的各級單位通過協(xié)作,在政策制定、任務(wù)分配和健康教育宣傳等方面聯(lián)合行動,取得了長足的進步,但是也要看到,Mtb與HIV雙重感染者的后續(xù)治療管理、篩查經(jīng)費的支持、數(shù)據(jù)信息的共享利用以及相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合仍然需要進一步加強,Mtb與HIV雙重感染防治工作還有潛力提供更廣泛的作用。

［1］World Health Organization,Joint United Nations Programme On HIV/AIDS.Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities［R/OL］.Geneva：World Health Organization,2007（2007-06-13）［2013-09-16］.http：// www.who.int/hiv/pub/guidelines/9789241595568-en.pdf.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《全國結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》的通知.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2010.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局關(guān)于印發(fā)結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作重點縣（區(qū)）名單的通知.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,2011.

［4］World Health Organization.Global tuberculosis control 2011 ［R/OL］.Geneva：World Health Organization,2011（2011-11-07）［2013-09-16］.http：//www.who.int/tb/publications/ global-report/2011/gtbr11-full.pdf.

［5］許琳,李玲,蘇瑋瑋,等.結(jié)核病患者中艾滋病篩查和感染狀況分析.實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19（9）：1424-1426.

［6］王冬梅,李濤,周林,等.在中國新登記的結(jié)核病病人中開展HIV篩查策略的論證.中國艾滋病性病,2013,19（4）：297-300.

［7］李濤,王冬梅,劉二勇,等.HIV感染者和AIDS患者結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)效果研究.中國防癆雜志,2012,34（12）：795-798.

Analysis on results of HIV screening among TB patients in national key counties(districts)for Mtb/HIV co-infection control and prevention

LI Tao,CHENG Shi-ming,DU Xin,WANG Dong-mei,LAI Yu-ji,LIU Er-yong,ZHOU Lin. Department of Statistics and Surveillance,National Center for Tuberculosis Control and Prevention,Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing 102206,China

ZHOU Lin,Email：zhoulin@chinatb.org

Objective To analyze the results of HIV screening among tuberculosis（TB）patients in national key counties（districts）for Mtb/HIV co-infection control and prevention,and to provide evidence for improving HIV screening strategy among TB patients.Methods The results of 48 848/98 739 screened patients of 294 national Mtb/HIV co-infection key counties（districts）in 2010/2012 were analyzed,and the positive rate was compared with that of National HIV Infection Survey among TB patients and of 2540 non-priority counties.Results In 2010,the average HIV screening rate in 294 key counties（districts）was 43.32%（48 848/112 757）,the overall HIV detection rate in key counties and non-priority counties were 2.71%（1324/48 848）and 0.41%（185/45 274）respectively,and the corresponding rates were 86.63%（98 739/113 978）,1.63%（1605/98 739）and 0.39% （628/159 586）in 2012.The HIV detection rates of key counties were 2.71%（1324/48 848）and 1.63%（1605/98 739）respectively in 2010 and 2012,while those of non-priority counties were 0.41%（185/45274）and 0.39%（628/159586）. The differences of HIV detecting rate were significant between key counties and non-priority counties in 2010 and 2012（χ2=789.17/1080.37,P＜0.0001）.The numbers of Mtb/HIV co-infection cases detected in 294 key counties in 2010 and 2012 were 1324 and 1605 respectively,which accounted for 50.40%（1324/2627）and 63.64% （1605/2522）of the estimated number of national Mtb/HIV patients.Conclusion The number of screened cases and Mtb/HIV patients detected in key counties in 2012 has increased significantly than in 2010,and the implementation effect of the strategy of HIV screening among TB patients in Mtb/HIV co-infection key counties is good.

Tuberculosis/prevention&control； HIV infections； Superinfection； HIV； Registries；Evaluation studies

2013-09-22）

（本文編輯：郭萌）

102206北京,中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心統(tǒng)計監(jiān)測部（李濤、杜昕）,主任辦公室（成詩明）,患者關(guān)懷部（王冬梅、賴鈺基、劉二勇、周林）

周林,Email：zhoulin@chinatb.org