季明 陳杰 朱瑋 周揚

一起中學結(jié)核病聚集性疫情流行的調(diào)查分析

季明 陳杰 朱瑋 周揚

2012年2—6月,江蘇省泰興市疾病預防控制中心通過中國疾病預防控制系統(tǒng)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)江蘇省泰興市某中學陸續(xù)新發(fā)了5例學生活動性肺結(jié)核患者,其中高一學生2例（1例涂陽,1例涂陰）；高二學生3例（1例涂陽,2例涂陰）。根據(jù)《學校結(jié)核病防治工作規(guī)范（試行）》［1］有關(guān)規(guī)定,泰興市疾病預防控制中心及時向衛(wèi)生、教育行政部門進行了報告,并組織疾病預防控制和醫(yī)療人員對該校在校學生進行了結(jié)核病流行病學調(diào)查。

對象和方法

一、學校概況

學校占地7×104m2,建筑面積4×104m2?，F(xiàn)有高中一、二年級教學班41個,其中高一年級18個班級,高二年級23個班級,在校學生共計2579名（高二年級1302名,高一年級1277名,高三學生已全部畢業(yè)離校）。

二、篩查對象

所有在校學生共2579名,其中男1686名,女893名。

三、方法

1.結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD試驗）：對發(fā)病的涂陽肺結(jié)核學生所在的同一樓層8個班級（高一、高二年級分別4個班級）的學生開展PPD試驗,給予每位調(diào)查對象5 IU（0.1 ml）卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）,進行左前臂皮內(nèi)注射,72 h后觀測結(jié)果,根據(jù)硬結(jié)的橫、縱直徑,計算出硬結(jié)平均直徑后登記（以mm記錄）。結(jié)果判定：硬結(jié)平均直徑＜5 mm為陰性,5～mm為弱陽性,10～mm為一般陽性,≥15 mm或有水泡、壞死、淋巴管炎為強陽性。排除已知結(jié)核病患者,應篩查對象共計518名,其中高一年級應篩查284名,實際篩查269 名,高二年級應篩查234名,實際篩查218名,實際篩查共計487名,實際篩查率為94.02%（487/518）。

2.胸部X線檢查：對PPD強陽性的學生進一步進行X線胸片檢查,有異常者進行痰涂片抗酸染色檢查,有活動性結(jié)核病變者給予規(guī)范的治療和督導管理。對其他班級未開展PPD試驗的所有在校學生進行胸部X線透視檢查,有異常者即進行X線胸片檢查并進行痰涂片抗酸染色檢查,有活動性結(jié)核病變者給予規(guī)范的治療和督導管理。

3.隨訪觀察：對所有高一、高二年級的學生進行9個月隨訪觀察后,再次使用胸部X線透視進行篩查,觀察活動性肺結(jié)核發(fā)生情況。

4.預防性用藥：對涂陽肺結(jié)核患者所在班級中PPD試驗強陽性的學生實施預防性用藥。用藥前檢查肝、腎功能正常,并排除禁忌證,簽署知情同意書。拒治者和實施預防性用藥的學生9個月后進行胸部X線透視檢查活動性肺結(jié)核發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、PPD試驗結(jié)果

PPD試驗陽性者共280名,陽性率為57.49%,強陽性者共156名,強陽性率為32.03%；高一年級陽性率（55.76%）低于高二年級陽性率（59.63%）,差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.738,P＞0.05）；高一年級強陽性率（26.39%）低于高二年級的強陽性率（38.99%）,差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 8.616,P＜0.05）（表1）。

有肺結(jié)核患者班級的學生PPD試驗陽性率為74.40%,高于無肺結(jié)核患者班級的學生檢測結(jié)果（51.66%）,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.665,P＜0.001）；有肺結(jié)核患者班級的學生PPD試驗強陽性率也高于無肺結(jié)核患者班級的學生檢測結(jié)果,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.217,P＜0.001）（表2）。

二、結(jié)核病篩查情況

結(jié)核病篩查共計發(fā)現(xiàn)17例活動性肺結(jié)核患者。156例PPD試驗強陽性者經(jīng)胸部X線攝片檢查,確診11例活動性肺結(jié)核患者,其中1例涂陽,10例涂陰；2092例未進行PPD試驗者經(jīng)胸部X線透視檢查,疑似肺結(jié)核者攝片檢查,確診6例活動性肺結(jié)核患者,其中1例涂陽,5例涂陰。

三、隨訪觀察后調(diào)查

對該校學生進行9個月隨訪觀察后,再次進行胸部X線檢查,又確診4例活動性肺結(jié)核患者,均為涂陰患者,其中高一年級1例,高二年級3例。

本次學校結(jié)核病聚集性疫情共發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者26例,其中涂陽肺結(jié)核患者4例。高一年級發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者4例,期間登記發(fā)病率為307.22/10萬（4/1302）,其中高一年級2例；高二年級發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者22例,期間登記發(fā)病率為1722.79/10萬（22/1277）,其中高二年級7例（表3）。

四、預防性用藥

涂陽肺結(jié)核患者所在班級中共有76例PPD試驗強陽性的學生,71例學生進行了結(jié)核病預防性服藥,5例學生拒絕服藥,9個月后進行胸部X線透視篩查未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者；其余85例未預防性服藥的PPD試驗強陽性學生, 在9個月后隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)4例活動性肺結(jié)核患者。

表1 同樓層8個班級學生PPD試驗結(jié)果

表2 8個班級中有、無肺結(jié)核患者班級PPD試驗結(jié)果

表3 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

討 論

一、引起學校結(jié)核病流行的原因

學校環(huán)境有著人口高度集中,相互接觸密切等特點,學生們同吃、同住、同學習,一旦校園內(nèi)出現(xiàn)傳染源,就會大大增加暴露感染強度與發(fā)病的風險［2］。學生由于忙于學習,結(jié)核病防治知識不足,忽視身體健康,生病后也不及時就診,延誤診治時間,使病情由輕變重,會進一步加劇結(jié)核病疫情在學校的傳播。另外,調(diào)查顯示,高二年級學生的發(fā)病率高于高一年級學生的發(fā)病率,這可能與高二學生學習負擔更重,每天學習時間長達12～15 h,大多數(shù)學生又缺乏體育鍛煉,面臨高考的思想壓力更大有關(guān)。研究顯示,學習緊張尤其是期末考試階段睡眠嚴重不足等諸多因素,可造成學生機體免疫力下降,導致結(jié)核病患者增多［3］。

二、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的控制

多數(shù)研究表明卡介苗（BCG）對結(jié)核病具有預防作用,能夠預防原發(fā)性肺結(jié)核和兒童結(jié)核性腦膜炎、血行播散性肺結(jié)核。李子建等［4］研究表明,在我國接種BCG對預防結(jié)核病有作用,但卡介苗對成人繼發(fā)性肺結(jié)核則無保護作用。研究表明,對已受到結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的PPD試驗強陽性群體,有計劃的進行預防性服藥,可有效降低肺結(jié)核發(fā)病率［5］。本次疫情處置中,對發(fā)生涂陽肺結(jié)核患者所在班級中且PPD檢查結(jié)果為強陽性的71例學生實施結(jié)核病預防用藥,9個月后再次檢查未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者發(fā)生,而部分未預防性治療的強陽性者中仍有患者發(fā)生,反映了預防性治療對結(jié)核分枝桿菌感染后發(fā)病控制的有效作用。

三、對學校結(jié)核病防治工作的建議

近年來,學校肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生時有報道［6-9］,學校作為人群高度集中的場所,人員密集度高,師生之間接觸密切；同時學生正處于青春發(fā)育期,生長發(fā)育快,加之學生學習壓力大、生活不規(guī)律、睡眠不足、缺少體育鍛煉等因素影響,故一旦出現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者,很容易造成結(jié)核病的傳播流行［10］,學生應作為結(jié)核病防治的重點人群,需得到足夠的重視：（1）國家應積極制定學校結(jié)核病防治工作指南或工作規(guī)范,以推動和指導學校結(jié)核病預防控制工作的落實；（2）建立學生結(jié)核病檢查制度,定期對入學新生及初、高中高年級學生進行PPD試驗和胸部X線檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)、治療患者,控制傳染源,防止學校結(jié)核病的暴發(fā)流行；（3）對在校師生普及結(jié)核病防治知識,提高對結(jié)核病的認知能力,出現(xiàn)咳嗽、咯痰、低熱等結(jié)核病相應癥狀時及時到結(jié)核病診治定點機構(gòu)就診；（4）改善學生的學習、飲食和住宿條件,督促學生勞逸結(jié)合,注意營養(yǎng),加強體育鍛煉,保持室內(nèi)通風和良好個人衛(wèi)生習慣；（5）對已受結(jié)核分枝桿菌感染的學生在做好宣傳教育工作基礎上,積極落實必要的預防性治療措施,避免活動性肺結(jié)核的發(fā)生。

［1］關(guān)于印發(fā)《學校結(jié)核病防治工作規(guī)范（試行）》的通知［EB/ OL］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部,中華人民共和國教育部, 2010［2010-08-16］.http：//www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/ content-1680962.htm.

［2］路希維,宋其生,劉作廣,等.學校結(jié)核病集團感染控制策略的初步研究.中國防癆雜志,2012,34（10）：637-641.

［3］邢福華,劉玉清,徐道康,等.北京市35所高校結(jié)核病流行情況分析.中國防癆雜志,1999,21（3）：129-131.

［4］李子建,劉元東,靳曉紅,等.濟南軍區(qū)肺結(jié)核危險因素的病例對照研究.中國防癆雜志,2001,23（3）：161-163.

［5］穆玉萍,劉慧蘭,楊太華.新疆維吾爾自治區(qū)布爾津縣城鎮(zhèn)初級中學突發(fā)肺結(jié)核疫情調(diào)查分析.中國防癆雜志,2012,34（5）：331-332.

［6］汪全治,方雪暉.某中學一例結(jié)核病暴發(fā)疫情現(xiàn)場調(diào)查分析.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報,2012,11（4）：101-108.

［7］傅國祥,邵艷俠,陳泓.一起高校學生肺結(jié)核病暴發(fā)疫情流行病學調(diào)查.中國學校衛(wèi)生,2010,31（2）：244-245.

［8］姚文江.某中學一起肺結(jié)核暴發(fā)流行的調(diào)查研究.疾病監(jiān)測與控制,2011,5（2）：79-80.

［9］張?zhí)烊A.陜西省學校結(jié)核病聚集性病例調(diào)查分析.中國防癆雜志,2013,35（3）：162-167.

［10］王黎霞,成詩明,陳偉.學校結(jié)核病防治工作手冊.北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2012.

2013-09-18）

（本文編輯：范永德）

225400江蘇省泰興市疾病預防控制中心結(jié)核病防治科（季明、陳杰、朱瑋）；江蘇省疾病預防控制中心慢性傳染病防制所（周揚）

周揚,Email：zhouyang@jscdc.cn