程呂歡 馬鏞 胡欣春 王武明 鄭任珊 胡晨

·論 著 ·

慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離的治療效果分析

程呂歡 馬鏞 胡欣春 王武明 鄭任珊 胡晨

目的 分析纖維板剝脫術(shù)術(shù)中行肺葉裂游離的慢性膿胸患者的治療效果。方法 江西省胸科醫(yī)院胸外科92例需要手術(shù)治療的慢性膿胸患者（結(jié)核性膿胸87例和非結(jié)核性膿胸5例）以數(shù)字表法隨機分成兩組,46例采用單純膿胸纖維板完整剝脫術(shù)（對照組）,46例采用膿胸纖維板完整剝脫術(shù)+術(shù)中葉裂游離（實驗組）,對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、平均帶管時間、術(shù)后住院時間、肺功能改善情況進行比較。結(jié)果 實驗組手術(shù)時間（148.52±45.38）min、術(shù)中出血量（372.41±241.89）ml、術(shù)后24 h引流量（252.10±120.18）ml、術(shù)后帶管時間（4.51±4.01）d、術(shù)后住院時間（14.58±3.90）d；與對照組［手術(shù)時間（142.97±47.61）min、術(shù)中出血量（333.35± 301.19）ml、術(shù)后24 h引流量（260.58±111.48）ml、術(shù)后帶管時間（4.34±7.53）d、術(shù)后住院時間（15.28±6.35）d］比較,差異無統(tǒng)計學意義（t=0.572,P=0.569；t=0.686,P=0.495；t=-0.351,P=0.726；t=0.133,P=0.895；t=-0.693,P=0.524）；而實驗組肺功能改善情況［肺活量增加量（0.43±0.08）L,最大通氣量增加量（15.81± 3.71）L］明顯優(yōu)于對照組［肺活量增加量（0.37±0.12）L,最大通氣量增加量（13.89±3.58）L］（t=2.923,t= 2.510；P值均＜0.05）。結(jié)論 慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行葉裂游離對患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間無明顯影響,且能夠明顯改善慢性膿胸患者術(shù)后肺功能,是慢性膿胸治療中一種值得推薦的方法。

膿胸,結(jié)核性/外科學； 積膿,胸腔； 治療結(jié)果

慢性膿胸是一種慢性感染、消耗性疾病,臨床較為常見,由于長期的感染和消耗,對患者的影響較大,部分患者甚至因膿胸引起胸廓塌陷,肋間變窄,呼吸動度降低或消失,縱隔向患側(cè)移位,脊柱側(cè)彎,增厚的臟壁層纖維板導(dǎo)致肺膨脹不良,嚴重影響患者日常生活。慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)是其常規(guī)的治療方法,本研究對江西省胸科醫(yī)院胸外科采用纖維板剝脫術(shù)同時術(shù)中行肺葉裂游離治療慢性膿胸46 例,與單純纖維板剝脫46例行對照研究,現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

江西省胸科醫(yī)院胸外科92例慢性膿胸患者（結(jié)核性膿胸87例和非結(jié)核性膿胸5例）以數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組,所有納入患者均為可以進行胸膜纖維板剝脫的患者。本研究經(jīng)過倫理委員會審查,并獲得所有入組患者知情同意。其中單純纖維板剝脫術(shù)（對照組）46例,男29例,女17例；年齡18～53歲,平均年齡（32.06±12.43）歲,病程（24.00±5.53）個月。左側(cè)膿胸18例,右側(cè)膿胸28 例,合并肺部結(jié)核病灶35例,術(shù)前肺功能檢查顯示肺功能正常11例,混合性通氣功能障礙8例,限制性通氣功能障礙27例,平均肺活量（VC）（2.28± 1.27）L,最大通氣量（MVV）（73.16±7.34）L,非結(jié)核性膿胸1例,結(jié)核性膿胸45例。

纖維板剝脫術(shù)+肺葉裂游離術(shù)（實驗組）46例, 男30例,女16例,年齡22～68歲,平均年齡（30.43± 13.01）歲,病程（22.88±4.69）個月。左側(cè)膿胸21 例,右側(cè)膿胸24例,雙側(cè)膿胸1例,合并肺部結(jié)核病灶38例,術(shù)前肺功能檢查顯示肺功能正常5例,限制性通氣功能障礙37例,混合性通氣功能障礙4例,VC（2.25±1.03）L,MVV（71.74±6.64）L,非結(jié)核性膿胸4例,結(jié)核性膿胸42例。

兩組患者在性別（χ2=0.047,P=0.828）、年齡（t=0.614,P=0.541）、病程（t=1.048,P= 0.298）、病變部位（χ2=0.401,P=0.527）、術(shù)前肺功能情況（χ2=5.146,P=0.076）、VC（t=0.124, P=0.901）、MVV（t=0.973,P=0.333）、是否合并肺結(jié)核（χ2=0.597,P=0.440）等比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

二、慢性膿胸診斷依據(jù)及手術(shù)適應(yīng)證

慢性膿胸患者診斷參照文獻［1］,有急性膿胸病史,依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線及CT檢查,診斷多無困難；手術(shù)適應(yīng)證：（1）經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿,或持續(xù)胸腔閉式引流超過2周,膿腔未見明顯縮小者；（2）多房或局限性膿胸穿刺或閉式引流困難者；（3）慢性膿胸合并單一肺葉周邊病變者；（4）合并支氣管胸膜瘺而肺內(nèi)無明顯病變者。

三、治療方法

1.術(shù)前準備：完善胸外科術(shù)前常規(guī)檢查,尤其是X線胸片、胸部CT及肺功能檢查,了解患者膿腔大小、范圍、膿腔壁纖維板厚度、肺部病變情況及肺功能情況,合并感染者根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素控制感染；結(jié)核性膿胸術(shù)前規(guī)則抗結(jié)核治療3個月以上（3HRZE/9HR）,同時加強對貧血及低蛋白血癥患者營養(yǎng)支持治療,術(shù)前所有結(jié)核性膿胸患者痰找抗酸桿菌陰性；非結(jié)核性膿胸是由化膿菌引起的胸腔感染,多繼發(fā)于肺部感染、胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)等,分為急性期即滲出期、亞急性期即纖維素膿性期、慢性期即機化期,慢性期患者術(shù)前給予抗生素控制感染,胸腔閉式引流及營養(yǎng)支持治療。

2.手術(shù)時機：慢性膿胸手術(shù)時機選擇膿胸形成病程3個月以上,待膿胸充分機化,以利于減少剝除肺表面撕裂、出血、漏氣。

3.手術(shù)步驟：手術(shù)采用雙腔氣管插管,全身麻醉,患者取健側(cè)臥位。采用標準后外側(cè)切口。依次切開皮膚、皮下組織、肌層,切除肋骨一段由肋床進入肋胸膜外間隙,于壁層胸膜與胸內(nèi)筋膜之間鈍性分離肋面纖維板,分離后填塞紗布壓迫止血,壓迫一段時間后取出紗布,分離面點狀出血通過電凝止血,直至肋面纖維板完全剝離,再從前后縱隔面疏松組織間隙進入胸膜腔,分離臟層纖維板與肺組織之間的間隙,直至最后完整剝除纖維板。對照組采用這一方法行纖維板剝脫,實驗組則加行肺葉裂游離,使肺裂之間的生理間隙完全游離開,膿胸纖維板剝除完畢后,肺部有明顯漏氣者,先以4號絲線（愛惜康慕絲線；規(guī)格：2-0#；廠家：強生中國醫(yī)療器械有限公司）縫合,再采用可吸收聚乙醇酸修補材料加生物蛋白膠噴灑使其覆蓋于肺破損部位,減少肺漏氣,徹底控制手術(shù)野出血,留置多孔硅膠引流管（規(guī)格：32 F；生產(chǎn)廠家：蘇州天平華昌醫(yī)療器械有限公司）后關(guān)閉胸腔。

4.術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用有效抗生素（如β-內(nèi)酰胺類抗生素）控制感染,協(xié)助患者排痰,鍛煉呼吸功能,加強營養(yǎng)支持治療,結(jié)核性膿胸繼續(xù)術(shù)前抗結(jié)核方案（3HRZE/9HR）規(guī)則抗結(jié)核治療至1年,非結(jié)核性膿胸術(shù)后感染控制后即停用抗生素。

5.拔管標準：復(fù)查X線胸片提示肺復(fù)張良好,胸管無漏氣,胸管引流液24 h小于100 ml,則拔除引流管。

四、觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間及肺功能（VC、MVV）的變化值（拔除胸腔閉式引流管后2～4 d復(fù)查肺功能）。

五、痊愈標準

膿腔消失,無明顯臨床癥狀,全身狀況良好［2］；合并肺結(jié)核者,至咳嗽、咯痰等不適癥狀消失,復(fù)查X線胸片和胸部CT病灶痊愈,多次痰涂片找抗酸桿菌陰性,完成治療療程,無不良反應(yīng)。

六、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,對兩組數(shù)據(jù)進行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗,兩組所得數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,計量資料以±s表示,方差齊性組間比較采用t檢驗,方差不齊選擇近似t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

92例患者均順利完成手術(shù),無死亡患者,所有患者術(shù)后隨訪1年,均臨床治愈,比較兩組患者手術(shù)臨床技術(shù)指標,實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。兩組患者術(shù)后肺功能改善比較,實驗組肺功能改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表2）。兩組術(shù)前胸部CT、X線胸片、術(shù)后出院前X線胸片見圖1～9。

討 論

慢性膿胸多為急性膿胸治療不及時,引流不暢所致,結(jié)核性膿胸常易形成慢性膿胸,當患者出現(xiàn)纖維板增厚,甚至胸廓塌陷時,嚴重影響患者的呼吸功能,應(yīng)及早進行外科治療,手術(shù)是治療慢性膿胸的惟一有效方法［3］,外科手術(shù)治療慢性膿胸方面,胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性膿胸的首選方法［4］,慢性膿胸治療時即使行纖維板剝脫術(shù),術(shù)中仍有部分患者肺膨脹欠佳,蔣雷等［5］認為胸膜纖維板剝脫術(shù)和膿胸切除術(shù),手術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺充分復(fù)張,充填整個空腔,因此,通過手術(shù)方法最大限度地促進術(shù)后肺組織復(fù)張意義重大。

圖1 ～7 慢性膿胸實驗組患者手術(shù)前后X線胸片及胸部CT圖片 圖1 患者慢性膿胸,纖維板明顯增厚,部分胸膜鈣化,肺組織明顯受壓,右胸廓塌陷 圖2 與圖1為同一例患者。膿胸患者術(shù)前X線胸片,肺組織明顯受壓,為全膿胸 圖3 與圖1為同一例患者。膿胸患者術(shù)后出院前復(fù)查X線胸片,肺組織復(fù)張良好,受壓狀況明顯緩和 圖4 雙側(cè)膿胸術(shù)前X線胸片 圖5 與圖4為同一例患者。雙側(cè)膿胸患者左側(cè)纖維板剝脫術(shù)后X線胸片 圖6，7 2例不同的患者肺葉裂間胸膜增厚 圖8，9 慢性膿胸對照組患者手術(shù)前后X線胸片圖8 左側(cè)膿胸患者采用常規(guī)單純纖維板剝脫術(shù)術(shù)前X線胸片,顯示左肺受壓,左肋膈角變鈍 圖9 與圖8為同一例患者,圖為患者出院前X線胸片,顯示左肺復(fù)張良好,左肋膈角銳利

表1 兩組各46例患者臨床技術(shù)指標比較±s）

表1 兩組各46例患者臨床技術(shù)指標比較±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后24 h引流量（ml） 術(shù)后住院時間（d） 術(shù)后帶管時間（d）148.52±45.38 372.41±241.89 252.10±120.18 14.58±3.90 4.51±4.01對照組 142.97±47.61 333.35±301.19 260.58±111.48 15.28±6.35 4.34±7.53 t值實驗組0.572 0.686 -0.351 -0.639 0.133 P值0.569 0.003 0.005 0.524 0.895

表2 兩組患者術(shù)后肺功能改善比較

然而,有相當一部分慢性膿胸患者不能行膿胸纖維板剝脫術(shù),需行胸廓成形術(shù),本研究僅針對慢性膿胸中能行胸膜纖維板剝脫的患者,實驗組和對照組所有手術(shù)均采用閉合膿腔的纖維板完整剝脫術(shù),實驗組加行術(shù)中葉裂游離,慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)術(shù)中纖維板剝除完畢,麻醉師鼓肺,肺漏氣則行絲線縫合肺破口修補,或使用聚乙醇酸補片修補,加生物膠噴灑,以利肺復(fù)張,然而肺復(fù)張的關(guān)鍵在于臟層纖維板的剝除,謝再倫等［6］使用保留壁層的纖維板剝除術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸,術(shù)后均恢復(fù)順利,即使臟層纖維板剝除較徹底,仍有部分患者膨肺時肺組織不能復(fù)張至理想狀態(tài)、占據(jù)整個胸腔,為術(shù)后殘腔形成留下隱患,加之纖維板剝除后肺漏氣的存在,術(shù)后容易再次形成膿胸,究其原因,由于膿腔壁組織對肺組織的長期壓迫,纖維板與臟層胸膜形成致密粘連,即使小心仔細剝離,剝離完成后或肺組織臟層胸膜被連同纖維板一起剝除,或仍有部分纖維條索附著于臟層胸膜之上,對部分不易剝除的臟層纖維板,以“井”字形切開過深容易損傷到肺組織,過淺則起不到利于肺復(fù)張的目的,臨床上最大限度的剝除纖維板后仍有部分局限區(qū)域臟層纖維板殘留不易剝除的情況客觀存在,因此,筆者思考纖維板剝除完畢,同時術(shù)中游離葉裂,利用葉間裂肺組織的復(fù)張,增加肺組織自身膨脹的體積,達到更好的消滅膿胸術(shù)后殘腔的目的,以利改善術(shù)后肺功能。

有關(guān)不完全肺裂致肺實質(zhì)融合的出現(xiàn)率,國內(nèi)研究資料表明：右肺斜裂不完全的出現(xiàn)率為28.5%,水平裂不完全的出現(xiàn)率為62%,缺如率為2%,左肺裂不完全的出現(xiàn)率42%,缺如率0.8%［7］。術(shù)中所需游離的右側(cè)斜裂及左肺裂的缺如率較低,為膿胸患者術(shù)中游離葉裂提供了解剖學基礎(chǔ)。傳統(tǒng)觀念認為,膿胸患者的術(shù)中葉裂游離,術(shù)后有葉間裂積液的風險,然而,就本研究發(fā)現(xiàn),這種情況無一例發(fā)生,分析其原因,在膿胸的形成過程中,葉裂始終處于肺與肺組織之間的高壓力狀態(tài),慢性膿胸同時伴有葉裂積液的患者極少,早期積液的形成多位于胸膜腔,即肺與胸膜之間,而葉裂在肺組織活動受限的情況之下,則會形成炎性粘連,尤其是左肺裂及右肺斜裂,右肺水平裂多有發(fā)育性融合,不適合于術(shù)中游離,此種炎性粘連的形成,對葉間裂肺組織纖維板的形成起到了阻隔作用,在整個纖維板剝除后的肺組織中,葉裂部位肺組織的順應(yīng)性最好,因此,充分利用葉裂部位肺組織的膨脹作用,在膿胸患者手術(shù)治療方面有積極作用。

通過對本研究92例患者的對照研究顯示,實驗組和對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,主要因為術(shù)中手術(shù)操作增加葉裂游離這一程序?qū)τ谡麄€手術(shù)而言并無手術(shù)技術(shù)上的困難,為常規(guī)操作,此操作耗時不長,因此對于手術(shù)時間的影響較小；而葉裂大部區(qū)域為無血管區(qū),行葉裂游離因而不會明顯增加手術(shù)風險,國內(nèi)學者統(tǒng)計出葉裂缺如率為2%［7］,為慢性膿胸患者廣泛開展術(shù)中葉裂游離提供了事實依據(jù)。

兩組肺功能改善情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,提示術(shù)中加做葉裂游離,對于患者肺功能有明顯改善；肺組織的早期復(fù)張,葉間裂肺組織的膨脹,增加了肺體積,進而增加肺活量,與單純纖維板剝脫比較,進一步改善患者術(shù)后肺功能,更好地改善慢性膿胸患者的預(yù)后。

［1］吳孟超,吳在德.黃家駟外科學.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：2042.

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［4］顧愷時.顧愷時胸心外科手術(shù)學.上海：上海科學技術(shù)出版社, 2003：597.

［5］蔣雷,丁嘉安,高文,等.肌瓣、皮肌瓣填塞術(shù)治療慢性膿胸的研究進展.中華外科雜志,2007,45（16）：1145-1147.

［6］謝再倫,徐業(yè)新,黃荊鐘,等.保留壁層的纖維板剝除術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22（2）：122.

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Analysis on efficacy of surgical lobar fissure free in patients with chronic empyema by using stripped pleural fibreboard

CHENG Lü-huan,MA Yong,HU Xin-chun,WANG Wu-ming,ZHENG Ren-shan,HU Chen. Department of Thoracic Surgery,Jiangxi Chest Hospital,Nanchang 330006,China Corresponding author：CHENG Lü-huan,Email：flierclh@163.com

Objective To analyze the efficacy of surgical lobar fissure free in the chronic empyema by using stripped pleural fibreboard.Methods Ninety-two patients with chronic empyma,who admitted in Jiangxi Chest Hospital,were randomly divided into experimental group and control group by 46 cases each.Each group was treated with stripped pleural fibreboard,meanwhile in the experimental group additional using surgical lobar fissure free.We analyzed the two groups’operative duration,blood loss,drainage quantity after 24 h postoperatively,intubation time,postoperative length of stay and pulmonary function.Results The experimental group and control group’s operative time were（148.52±45.38）min and（142.97±47.61）min,blood loss were（372.41±241.89）ml and（333.35±301.19）ml,drainage quantity after 24 h postoperatively were（252.10±120.18）ml and（260.58± 111.48）ml,intubation time were（4.51±4.01）d and（4.34±7.53）d,postoperative length of stay were（14.58± 3.90）d and（15.28±6.35）d,respectively.There was no statistically difference between the two groups.And the experimental group’s lung function improved significantly,including vital capacity and maximal voluntary ventilation both increased remarkably compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Surgical lobar fissure free for the chronic empyema by using stripped pleural has no effect on the operative duration,blood loss,drainage guantity after 24 h postoperatively,intubation time,postoperative length of stay,and it could improved the patients’lung function remarkably,it’s worth to be recommended widely.

Empyema,tuberculous/surgery； Empyema,pleural； Treatment outcome

2013-02-24）

（本文編輯：郭萌）

330006南昌,江西省胸科醫(yī)院胸外科

程呂歡,Email：flierclh@163.com