高照，許晉川，呂靜美

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心一區(qū)，海南?？?70311)

心力衰竭合并高尿酸血癥患者尿酸升高相關(guān)因素調(diào)查

高照，許晉川，呂靜美

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心一區(qū)，海南?？?70311)

目的調(diào)查分析心力衰竭(代償或失代償)合并高尿酸血癥(HUA)患者尿酸升高的相關(guān)因素，了解臨床降尿酸干預(yù)的現(xiàn)狀。方法回顧性分析232例心衰合并HUA患者的病歷資料，將單因素分析可能與尿酸升高相關(guān)的臨床情況進一步納入多元線性回歸分析。結(jié)果單因素分析示尿酸升高程度與心臟病因分類、高血壓、痛風(fēng)、利尿劑、各項心功能臨床指標有相關(guān)性，與年齡、性別、糖尿病、房顫(P=0.070 3)無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)。將P＜0.10的指標納入多元線性回歸分析顯示僅實時的心功能分級(NT-proBNP＞抗心衰用藥強度＞NYHA分級＞EF值)獲獨立正相關(guān)，心臟病因分類和心室擴大的影響無獨立顯著性；除外心功能的影響后，利尿劑、合并高血壓(負相關(guān))、痛風(fēng)、房顫顯現(xiàn)相對獨立的回歸價值；利尿劑與心功能指標存在共線性。臨床上僅41.4%的患者進行了降尿酸治療。結(jié)論心衰合并HUA患者尿酸異常程度主要與心功能的病理生理分級獨立相關(guān)，合并高血壓是保護性因素。臨床上對心衰患者無癥狀性HUA的降尿酸意識尚不足。

高尿酸血癥；心力衰竭；心血管疾??；心腎綜合征

前瞻性研究顯示，高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)與年輕成年人的心臟超聲左室測值異常相關(guān)[1]，是社區(qū)成年人發(fā)生心衰事件的高危因素[2]。多項研究表明，無論急/慢性或輕/重度心力衰竭，校正利尿劑等多種危險因素后，HUA仍是心衰患者死亡和預(yù)后不良的獨立強預(yù)測因子[3-4]，住院期間的尿酸高是出院后遠期死亡和因心衰再次入院的預(yù)測指標[5]。一方面，尿酸鹽通過激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及炎癥細胞、平滑肌細胞增生，引起血管心肌重構(gòu)、血壓升高、腎微血管及間質(zhì)病變、胰腺B細胞受損。另一方面，衰竭心臟黃嘌呤氧化酶合成增多，致大量活性氧及局部心肌細胞尿酸合成增多，同時心衰失代償時腎灌注減少、尿酸排泄減少(心腎綜合征)，HUA的發(fā)病率隨著心衰病情的進展而上升[5]。鑒于高尿酸與血管、心臟、腎臟不良預(yù)后的密切關(guān)系，2012年我國專家共識發(fā)布了《心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議(第二版)》以加強并指導(dǎo)臨床尿酸管理[6]。本研究旨在通過對住院患者病歷資料的調(diào)查分析，研究影響心衰合并HUA人群尿酸水平的相關(guān)因素，以期指導(dǎo)臨床通過控制相關(guān)危險因素更有效的控制心衰患者的尿酸正常。

1 資料與方法

1.1 資料收集收集2010年7月至2012年7月我院心功能不全合并HUA住院患者病歷資料：性別、年齡、住院科室、明確的心臟病因診斷、紐約心功能(NYHA)分級、合并癥(房顫、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)史)、住院期間記錄的最高N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)值、最高尿酸值、心臟彩超左室射血分數(shù)(EF)及心室擴大情況、抗心衰用藥強度及降尿酸治療情況等。納入標準：NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級，血尿酸＞420 μmol/L(7 mg/dL)[6]。排除可能影響尿酸生成和排泄的情況：嚴重肝功能損害(ALT＞120 U/L，3倍正常上限)、嚴重腎功能損傷(Cr＞150 μmol/L或核素ECT示GFR＜50%)、惡性腫瘤或多器官功能衰竭、行放化療或手術(shù)治療、貧血或出血行輸血治療。有多次住院記錄的患者，采用最近一次資料完整的記錄。

1.2 資料整理心臟病因歸入4分類(冠脈性/肌源性/結(jié)構(gòu)性/繼發(fā)性)或2分類(冠心病/非冠心病組)，對存在合并性病因的8例資料不納入病因相關(guān)分析。NT-proBNP按相應(yīng)年齡層次診斷心力衰竭的截點[7]：＜50歲、50～75歲和＞75歲分別為450 pg/ml、900 pg/ml、1 800 pg/ml進行整倍數(shù)處理(簡稱BNP倍值)，分為0～5倍(5倍以上劃入5倍)?？剐乃ビ盟帍姸劝次从盟?、口服利尿藥、口服利尿藥+地高辛分為1～3級。EF值按≥50%、35%～49%、＜35%分為1～3級。對反映心功能的5個指標進行分級賦值，資料齊全者綜合計算心衰積分(0～10分)：HF積分=NYHA分級(1～3=Ⅱ～Ⅳ級)+NT-proBNP分級(1=0～1倍，2=2～4倍，3=5倍)+EF分級(1～3=1～3級)+心室擴大(1=無擴大，3=有擴大)+抗心衰用藥強度(1～3=1～3級)-5分。住院科室劃分為心血管病?？啤⒗夏昃C合病科及其他?？?類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SAS9.0統(tǒng)計軟件包。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)M(四分位數(shù)間距QR)進行統(tǒng)計描述，計數(shù)及等級資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比描述。單因素分析均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分類變量資料采用Wilcoxon (Kruscal_Wallis)秩檢驗，非正態(tài)分布的計量變量和等級變量資料采用Spearman秩相關(guān)分析。單因素分析P＜0.10的變量用多元線性逐步回歸方程篩查與尿酸有顯著相關(guān)的因素，納入及排除水準α=0.05。計數(shù)資料采用行×列卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高相關(guān)因素的單因素分析共納入232例患者，血尿酸422～1 333 μmol/L，M 544.9 μmol/L(QR 149 μmol/L)，年齡28～100歲，M 70歲(QR 19歲)，兩者間無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)(P=0.755 9)。尿酸升高程度與心臟病因分類(負相關(guān))、高血壓(負相關(guān))、痛風(fēng)、利尿劑、所有5項心功能指標及HF積分有相關(guān)性，與年齡、性別、糖尿病、房顫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.070 3)。見表1。

2.2 心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高相關(guān)因素的多元線性回歸分析將單因素分析P＜0.10的6個變量：病因分類(4分類或2分類)、房顫、高血壓、痛風(fēng)、利尿劑及HF積分(兩兩因素相關(guān)分析具統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果見表2)納入對血尿酸的逐步回歸分析。病因4分類或2分類的回歸結(jié)果一致顯示僅HF積分的影響具獨立顯著性。進一步將HF積分的5個分項指標分別替代HF積分進行回歸分析顯示，只有心室擴大和病因分類因素未被納入回歸方程，按偏R2的擬合貢獻大小排序為：BNP倍值＞抗心衰用藥強度＞NYHA＞EF值。除外心功能的影響后，對其余5項的進一步回歸分析示利尿劑、高血壓(負相關(guān))、痛風(fēng)、房顫的影響顯現(xiàn)出獨立顯著性，見表3。

表1 單因素分析心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高的相關(guān)因素(n=232)

表2 納入多元回歸分析的兩兩因素相關(guān)分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果

2.3 影響患者臨床降尿酸治療的因素分析232例患者僅41.4%進行了降尿酸治療，治療組尿酸M 565 μmol/L(QR 151 μmol/L)，未治療組尿酸M 535 μmol/L(QR 135 μmol/L)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。痛風(fēng)組治療率61.5%，無痛風(fēng)組33.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。心血管?？?20例(治療率47.5%)，老年綜合病科56例(治療率50.0%)，其他?？?6例(治療率14.3%)，科室間降尿酸情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 多元回歸分析心力衰竭合并HUA患者血尿酸升高的相關(guān)因素

3 討論

流行病學(xué)顯示，老年、男性、糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、腎功能不全都是HUA患病的危險因素，但是否與心衰患者HUA的嚴重程度相關(guān)尚無定論。本研究顯示該人群的尿酸升高程度僅與心功能嚴重程度獨立相關(guān)，符合以往文獻報道[3-5]。有的研究認為與心臟不良預(yù)后相關(guān)的HUA主要與心臟黃嘌呤氧化酶活化時大量活性氧的生成有關(guān)，而與心腎綜合征所致的HUA無相關(guān)性[8]。本研究5項反映心功能的指標中，僅心室擴大的影響未獲獨立顯著性，我們考慮：心室擴大作為一項評估心臟重構(gòu)和基礎(chǔ)心功能的結(jié)構(gòu)性指標，不能及時反映患者心功能代償或失代償?shù)难鲃恿W(xué)變化(心功能的病理生理分級)，所以未獲顯著性，也提示相對于衰竭心臟局部合成的尿酸增多，心腎綜合征對血尿酸影響的主要和獨立顯著性。

除外心功能的影響后，利尿劑、高血壓(負相關(guān))、痛風(fēng)、房顫對尿酸的影響顯現(xiàn)出有統(tǒng)計學(xué)意義的獨立顯著性，而年齡、性別、糖尿病、病因分類對該類人群的尿酸值無影響。利尿劑、痛風(fēng)與尿酸升高呈正相關(guān)性，符合目前的認識，但利尿劑在本研究中的相關(guān)性還需注意與心功能的高度共線性有關(guān)(r=0.727 78)，Misra等[9]的研究也認為心衰失代償和應(yīng)用利尿劑是患者HUA的獨立危險因素。高血壓作為尿酸的一個保護性因素尚未見報道，我們考慮：高血壓對腎灌注的影響應(yīng)存在J型曲線，心衰患者本身的血壓往往偏低，嚴重時接近休克值，而合并高血壓的患者血壓值基本控制在正常范圍，確保了腎血管良好的灌注，利于尿酸排泄，故反而對心衰人群的HUA有利。Liu等[10]報道了房顫與HUA的相關(guān)性，本研究房顫組尿酸值有升高趨勢(P=0.070 3)，是心房功能異常加重了腎低灌流引起尿酸偏高，還是尿酸高引起心房重構(gòu)房顫發(fā)生率升高？兩者的因果關(guān)系尚需進一步研究明確。冠心病常合并多項代謝異常指標，肌源性病因的心肌重構(gòu)較明顯，本研究初推測冠心病、肌源性病因較其他病因的心衰患者可能HUA較重，但病因分類在回歸分析中被篩除，單因素分析中冠心病組尿酸值反而低，考慮與冠心病/高血壓因素的共線性有關(guān)。

本研究顯示僅41.4%的患者處方過降尿酸藥物，治療組與未治療組間尿酸值并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示尿酸數(shù)值多高似乎未影響醫(yī)生干預(yù)治療的判斷，但對有痛風(fēng)的患者，降尿酸的意識則會顯著提升。另外科室間醫(yī)生治療HUA的意識也有差異，心血管?？?、老年綜合病科較其他?？茖δ蛩岬墓芾硪庾R要強。

綜上所述，心功能不全合并HUA人群尿酸異常程度主要與心功能的病理生理分級(BNP倍值＞抗心衰用藥強度＞NYHA＞EF值)正相關(guān)，將有助于失代償心力衰竭的診斷，療效隨訪及預(yù)后判斷，與心臟病理解剖的嚴重程度、心臟病因分類關(guān)系不大。傳統(tǒng)HUA患病的危險因素，如年齡、性別、糖尿病、高血壓，并非該人群尿酸的危險因素，相反，合并高血壓是保護性因素，抗心衰治療中應(yīng)注重穩(wěn)定血流動力學(xué)，控制血壓不應(yīng)太低。鑒于心功能狀態(tài)對尿酸影響的主要獨立性，為減輕心臟負荷、改善腎灌注，利尿劑在晚期慢性重度心衰患者中長期維持用藥利大于弊，無需過多顧慮利尿劑對尿酸的不利影響，但在心功能代償?shù)幕颊咧袘?yīng)避免長期應(yīng)用。臨床上需加強對心衰無癥狀HUA患者的降尿酸意識。

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Study of related factors to the severity of hyperuricemia in patients with heart failure and hyperuricemia.

GAO Zhao,XU Jin-chuan,LV Jing-mei.Medical and Healthcare Center,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate factors associated with the level of serum uric acid in patients with heart failure(compensated or decompensated)and hyperuricemia(HUA),and the current state of clinical intervention to lower uric acid level.MethodsThe clinical data collected from 232 inpatients of our hospital with heart failure and HUA was retrospectively studied.Promising clinical conditions related to the severity of HUA provided by univar-iate analysis were further investigated by multiple regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that the severity of serum uric acid were associated with classification of the primary cardiac cause,comorbidities of hypertension,gout,utilization of diuretics and all the clinical heart function parameters,but showed no significant correlation with age,gender,comorbidities of diabetes,atrial fibrillation(P=0.070 3).Factors with P value under 0.10 were included for multiple regression analysis,which showed the level of serum uric acid was only independently associated with the real-time grading of heat function(NT-proBNP＞the medicine intensity for anti-heart failure therapy＞NYHA classification and EF value),while neither the influence of classification of the primary cardiac cause nor the influence of ventricle dilation had significance of independence.Apart from the influence of heart function,utilization of diuretics,comorbidities of hypertension(negative correlation),gout and atrial fibrillation all showed relatively independent contributing value.Utilization of diuretics had colinearity with severity of heart function.Only 41.4%of patients were prescribed the medicine against hyperuricemia.ConclusionIn patients with heart failure and HUA,the extremely high level of serum uric acid is mainly associated with the pathophysiological grading of heart function.Comorbidity of hypertension in this cohort of people is a protective factor.In clinical practice,the awareness of lowering serum uric acid level in patients with heart failure and nonsymptomatic HUAis insufficient yet.

Hyperuricemia;Heart failure;Cardiovascular diseases;Cardio-renal syndrome

R541.6

A

1003—6350（2013）18—2665—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1110

2013-07-23)

高照。E-mail：jasminecoc@163.com