余風(fēng)華，黃慕堅(jiān)，梁華靜，劉靖

（江門市五邑中醫(yī)院功能科，廣東江門529031）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

鑒別生理性和病理性房室傳導(dǎo)阻滯的方法探討

余風(fēng)華，黃慕堅(jiān)，梁華靜，劉靖

（江門市五邑中醫(yī)院功能科，廣東江門529031）

目的探討判斷生理性或病理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯的方法。方法收集2010年6月至2011年5月在我院做心電圖檢查并初步診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯的102例患者，體表心電圖臥位檢測(cè)診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯后再進(jìn)行一次站立位心電圖描記。結(jié)果發(fā)現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯中有67.6%延長(zhǎng)的P-R間期在試驗(yàn)后呈現(xiàn)正常值范圍，而伴有一些器質(zhì)性疾病的患者延長(zhǎng)的P-R間期在試驗(yàn)后大多數(shù)是變化不大的。結(jié)論體表心電圖臥位檢測(cè)診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯后再進(jìn)行一次站立位心電圖描記，延長(zhǎng)的P-R間期恢復(fù)到正常值范圍者多屬生理性，而持續(xù)不變或伴患有不同程度的器質(zhì)性疾病者應(yīng)考慮為病理性。

心電圖；一度房室傳導(dǎo)阻滯；生理性；病理性

一度房室傳導(dǎo)阻滯是較為常見的一種心臟傳導(dǎo)阻滯，簡(jiǎn)單理解為房室之間傳導(dǎo)的延遲，其有生理性和病理性兩種類型。生理性一度房室傳導(dǎo)阻滯是較早發(fā)生的激動(dòng)遇到生理性不應(yīng)期或迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致生理性相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)而出現(xiàn)的干擾性P-R間期延長(zhǎng)。病理性一度房室傳導(dǎo)阻滯是由于心肌缺血、心肌炎、藥物影響、電解質(zhì)紊亂等引起相對(duì)不應(yīng)期的病理性延長(zhǎng)。一度房室傳導(dǎo)阻滯者大多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀，只有通過心電圖描記才被發(fā)現(xiàn)。就檢者一經(jīng)檢查診斷出一度房室傳導(dǎo)阻滯后都可能產(chǎn)生一些不同程度的困擾，筆者通過一些簡(jiǎn)單的方法，可以盡快辨別出生理性或病理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯，具體方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年6月至2011年5月在我院做心電圖檢查并初步診斷為一度房室傳導(dǎo)阻滯的102例患者，其中男性60例，女性42例，年齡24～85歲，平均57.4歲；P-R間期在230～340 ms之間；按相關(guān)疾病種類分為糖尿病7例，風(fēng)濕性心臟病3例，冠心病、高血壓病共25例，上呼吸道感染5例，惡性腫瘤3例，腦梗塞、腦供血不足共4例，無自覺心前區(qū)癥狀的常規(guī)體格檢查者共55例，以上所有受檢者均能順利配合完成試驗(yàn)。

1.2 方法采用上海光電醫(yī)用儀器公司產(chǎn)的ECG-92C型自動(dòng)分析心電圖儀作為圖形采集工具，描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，紙速25 mm/s，增益10 mm/mv。一度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：成年人P-R間期＞210 ms及PRI＞1，老年人的P-R間期＞220 ms，并要參考心率及PR指數(shù)[1]。按常規(guī)方法進(jìn)行心電圖描記，P-R間期數(shù)值參考儀器自動(dòng)分析數(shù)據(jù)，最終是以心電圖專業(yè)工作人員的人工復(fù)核確定為一度房室傳導(dǎo)阻滯后，在原來基礎(chǔ)上，也就是肢體及胸前導(dǎo)聯(lián)各電極位置不變的情況下再增加描記一份站立位心電圖，必要時(shí)運(yùn)動(dòng)后（心率提高）再描記，分析長(zhǎng)P-R間期的前后變化，同時(shí)收集的包括就檢者的P-R間期、性別、年齡、自覺癥狀、基礎(chǔ)疾病等信息。收集完成所有資料后再進(jìn)行分類對(duì)比和統(tǒng)計(jì)，尋找出相關(guān)的規(guī)律或發(fā)現(xiàn)到一些有價(jià)值的信息。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以試驗(yàn)陽性“+”表示延長(zhǎng)P-R間期存在變化，即通過體位改變后延長(zhǎng)的P-R間期恢復(fù)至正常范圍；以可疑陽性“±”表示延長(zhǎng)的P-R間期存在變化但未恢復(fù)至正常范圍；以陰性“－”表示延長(zhǎng)P-R間期在體位改變前后無變化。

2 結(jié)果

2.1 延長(zhǎng)P-R間期站立試驗(yàn)后的變化情況102例一度房室傳導(dǎo)阻滯通過體位試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，陽性者占總數(shù)的67.6%，其中男性多于女性，以中老年人居多，多為無癥狀及體檢者延長(zhǎng)P-R間期?？梢申栃约瓣幮哉叻謩e占5.9%及26.5%，大多數(shù)患有不同程度器質(zhì)性疾病，而在可疑陽性者中通過追蹤復(fù)查延長(zhǎng)P-R間期有部分可恢復(fù)至正常范圍，見表1。

表1 延長(zhǎng)P-R間期在站立試驗(yàn)的變化比率（例）

2.2 各類疾病在試驗(yàn)中所占的比例無自覺癥狀的常規(guī)體檢者延長(zhǎng)的P-R間期大多數(shù)變化明顯，試驗(yàn)后基本上都恢復(fù)至正常范圍，其余各病種在試驗(yàn)后的變化見表2。

表2 各類疾病在試驗(yàn)中所占的比例（例）

3 討論

3.1 影響一度房室傳導(dǎo)阻滯因素及其分類我們了解到體位是能夠反射性影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)心率也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，站立位或活動(dòng)后加快心率都可以使迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)興奮性升高，心臟的自律性、傳導(dǎo)性恢復(fù)正常[2]。一度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生可以是一過性或持久性，一過性多為迷走神經(jīng)張力增高或其他一些心內(nèi)或心外因素引起，持久性常見是器質(zhì)性病變或損傷的結(jié)果[3]。通過體位試驗(yàn)，如果延長(zhǎng)的P-R間期能恢復(fù)正常，多數(shù)考慮為生理性的一度房室傳導(dǎo)阻滯；試驗(yàn)后延長(zhǎng)的P-R間期無變化或稍微縮短，結(jié)合臨床資料做進(jìn)一步復(fù)查及追蹤，再分辨其生理性及病理性，有心前區(qū)不適癥狀的或可能受藥物影響的，經(jīng)過治療后再復(fù)查心電圖，原來延長(zhǎng)的P-R間期要么恢復(fù)到正常值要么持續(xù)不變成為持久性一度房室傳導(dǎo)阻滯。

3.2 試驗(yàn)結(jié)果的臨床意義本次探討發(fā)現(xiàn)5例上呼吸道感染病例中有4例均有心前區(qū)不適癥狀，且發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)P-R間期在試驗(yàn)前后變化不大，追蹤隨訪在癥狀消失、停止用藥后復(fù)查，P-R間期恢復(fù)正常，因此考慮為心臟受損或受藥物影響而導(dǎo)致一度房室傳導(dǎo)阻滯，此種針對(duì)病因及時(shí)處理并能恢復(fù)正常的此類型一度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后良好。在所有病例當(dāng)中患有心臟疾患、糖尿病、上呼吸道感染的呈現(xiàn)試驗(yàn)陰性的占較高比例，30%～50%或更高，另有1例合并有完全性右束支阻滯的，這些提示病理性導(dǎo)致的一度房室阻滯可能性高。由于本院現(xiàn)條件限制暫未開展希氏束電圖等電生理檢查，所以一些可疑的病理性一度房室傳導(dǎo)阻滯因此未能做進(jìn)一步檢查確診或可能存在漏診現(xiàn)象。部分一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于老年人當(dāng)中是有考慮為傳導(dǎo)系統(tǒng)的慢性老年性改變，臨床意義也不大。一過性的一度房室傳導(dǎo)阻滯常是由于心臟的病變或受藥物毒性影響所致，這要及時(shí)處理，針對(duì)病因治療，以防進(jìn)一步發(fā)展為二度或更高度的房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)性的一度房室傳導(dǎo)阻滯是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為更高度的房室傳導(dǎo)阻滯主要取決于阻滯發(fā)生的部位，通常暫不需要治療，但需要注意隨訪，盡量避免使用導(dǎo)致傳導(dǎo)延遲的藥物。有些可能會(huì)發(fā)展為更高度的房室傳導(dǎo)阻滯，特別是合并有束支阻滯的表示有器質(zhì)性病變或預(yù)后較差，容易引起暈闕、猝死，這需要我們引起高度的關(guān)注[4]。這次采集病例數(shù)量有限，但是概括此次收集的資料了解到，大部分的一度房室傳導(dǎo)阻滯多為生理性，臨床意義不大，而其中試驗(yàn)陰性的病例在通過追蹤復(fù)查后，一部分屬于一過性的考慮為老年性改變，此種情況的臨床意義不大；只有一小部分的一度房室傳導(dǎo)阻滯會(huì)考慮為病理性，并且這一小部分是需要我們?nèi)リP(guān)注和追蹤的。通過這簡(jiǎn)單的操作能幫助我們解除了大部分受檢者的困擾，這么簡(jiǎn)單易行的方法還是值得我們應(yīng)用。

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 428-431.

[2]郝寧.迷走神經(jīng)張力增高常見的幾種異常心電圖[J].實(shí)用心電雜志,2004,13（1）:52.

[3]郭繼鴻.功能性房室阻滯[J].臨床心電學(xué)雜志,2005,14（2）:137.

[4]郭繼鴻,胡大一.中國(guó)心律學(xué)2010[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:94-96.

R541.7+6

B

1003—6350（2013）06—0888—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0381

2012-11-23)

余風(fēng)華。E-mail：dyfh982087222@qq.com