吳樹華，王樹金，王遙偉，孔丹輝，張華俊

（丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇丹陽212300）

復(fù)雜脛骨平臺骨折55例手術(shù)治療效果觀察

吳樹華，王樹金，王遙偉，孔丹輝，張華俊

（丹陽市人民醫(yī)院骨科，江蘇丹陽212300）

目的探討SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的手術(shù)治療方法及臨床療效。方法選擇2008年1月至2010年12月我院收治的55例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，按Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ型，分別采用雙切口雙鋼板固定、外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)螺釘固定及外側(cè)鋼板固定的手術(shù)方法進(jìn)行治療，分析其手術(shù)方法及臨床療效。結(jié)果所有患者均獲12～24個月隨訪，平均15.4個月，骨折均獲骨性愈合。膝關(guān)節(jié)功能采用Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)31例，良15例，可8例，差1例，優(yōu)良率為83.6%。結(jié)論SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者應(yīng)根據(jù)其脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁骨折情況選擇合適的手術(shù)方案。

脛骨平臺骨折；骨折固定術(shù)；療效

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其多由高能量損傷所致，關(guān)節(jié)面多粉碎，治療不當(dāng)常遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折因骨折線復(fù)雜,在治療中更具挑戰(zhàn)性。我院自2008年1月至2010年12月間應(yīng)用雙切口雙鋼板固定、外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)螺釘固定及外側(cè)鋼板固定的手術(shù)方法治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折55例，取得了較滿意的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共55例，男38例，女17例；年齡31～70歲，平均45.6歲。受傷原因：交通傷33例，高處墜落傷12例，重物壓傷10例。48例為閉合性骨折，7例為開放性骨折。伴血管損傷1例，涉及脛骨髁間棘骨折7例，脛骨結(jié)節(jié)骨折3例，髕骨骨折1例。按Schatzker分型，Ⅴ型16例，Ⅵ型39例。入院時間為傷后1～8 h。所有病例入院后均常規(guī)行X線檢查，擇期手術(shù)的病例行CT三維檢查，以確定關(guān)節(jié)面骨折粉碎的程度及主要骨折塊移位情況。入院后患者即行跟骨牽引或石膏托固定，患肢抬高，同時加用脫水劑等治療，待患肢腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋后再予手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法1例合并血管損傷患者行急診手術(shù)，余54例在傷后5～12 d手術(shù)治療?；颊咝醒榛蛴材ね饴樽砗螅∑脚P位，患側(cè)氣囊止血，膝關(guān)節(jié)下墊包布使之屈曲成45°。沿脛骨內(nèi)側(cè)緣做后內(nèi)側(cè)切口，劈開或保留“鵝足”，暴露脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁骨折塊，清理骨折塊間嵌頓的軟組織，牽引復(fù)位后，克氏針臨時固定，然后用一塊合適長度的3.5 mm鎖定重建鋼板或1/3管型鋼板預(yù)彎后固定脛骨內(nèi)側(cè)。做膝前外側(cè)切口時，絲線縫合半月板邊緣，依靠絲線把半月板向上牽拉，膝關(guān)節(jié)牽引內(nèi)翻，暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面，檢查關(guān)節(jié)面塌陷情況，通過在塌陷平臺下方骨皮質(zhì)處開骨窗或通過骨折線用小骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，使關(guān)節(jié)面平整，臨時用幾枚細(xì)克氏針固定關(guān)節(jié)面，再取自體髂骨塊或人工骨植入缺損處，經(jīng)C型臂X線透視復(fù)位植骨滿意后，置入脛骨平臺外側(cè)解剖型鋼板或鎖定板固定。內(nèi)側(cè)輔助螺釘固定的，一般為脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁或內(nèi)后髁骨折，骨塊移位不明顯，先予克氏針閉合固定，透視骨折位置好后，在內(nèi)側(cè)切小口置入螺釘。對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，用細(xì)鋼絲經(jīng)骨隧道固定，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，用細(xì)鋼絲行“8”字固定。脛骨平臺Schatzker分型與手術(shù)固定方法見表1。

表1 脛骨平臺Schatzker分型與手術(shù)固定方法(例)

1.3 術(shù)后處理術(shù)后雙切口外側(cè)予皮管引流，內(nèi)側(cè)予皮片或皮管引流，術(shù)后24 h拔出皮片，48 h拔除皮管?；贾Ц咭詼p輕腫脹。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，開放性骨折適當(dāng)延長。所有患者術(shù)后第1天起即開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，被動行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，并囑患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉來預(yù)防肌萎縮。術(shù)后兩周拆線，再行石膏固定，雙鋼板固定的患者可不行石膏固定，3～4周后去除外固定，行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，3個月后根據(jù)攝片情況指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重活動。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.4個月。全部骨折X線片提示均獲骨性愈合。2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚淺表感染，經(jīng)換藥處理后愈合。1例出現(xiàn)螺釘退出，2例外側(cè)鋼板固定的患者出現(xiàn)輕度膝內(nèi)翻畸形。按Merchant[1]評分標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)31例，良15例，可8例，差1例，優(yōu)良率為83.6%，見表2。圖1、圖2、圖3為不同手術(shù)方法治療不同患者的手術(shù)前后圖。

表2 不同手術(shù)治療方法的臨床療效比較(例)

圖1 SchatzkerⅤ平臺骨折，雙鋼板固定

圖2 SchatzkerⅤ平臺骨折，外側(cè)鋼板固定

圖3 SchatzkerⅥ平臺骨折，外側(cè)鋼板固定加內(nèi)側(cè)螺釘固定

3 討論

3.1 SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的特點骨折多為高能量損傷所致，以交通事故及高處墜落為主，且軟組織條件差，多表現(xiàn)為骨折粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷、分離，松質(zhì)骨壓縮，常伴有半月板和交叉韌帶損傷。脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū)，處理非常棘手。膝關(guān)節(jié)是負(fù)重的關(guān)節(jié)，如關(guān)節(jié)面修復(fù)不佳，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且膝關(guān)節(jié)容易產(chǎn)生功能障礙。

3.2 手術(shù)方式的選擇復(fù)雜的脛骨平臺骨折治療上無法以單一的手術(shù)方式評定，手術(shù)的目的是為了獲得解剖復(fù)位，牢固的固定，早期實施功能鍛煉[2]。要達(dá)到此目的，應(yīng)根據(jù)骨折和軟組織損傷情況，正確把握手術(shù)時機(jī)，術(shù)前根據(jù)CT檢查了解骨塊移位情況和關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮程度，確定合理的手術(shù)方案。本組病例采用的三種手術(shù)方法，適用于大部分復(fù)雜脛骨平臺骨折，各種方法又有相對適應(yīng)證范圍。雙切口雙鋼板固定適用于骨折累及雙髁，且內(nèi)側(cè)髁骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面塌陷或粉碎的病例；外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)螺釘固定適用于脛骨平臺外側(cè)及內(nèi)后側(cè)髁骨折，移位不明顯，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面無塌陷的病例；外側(cè)鋼板固定適用于內(nèi)側(cè)髁無明顯移位且內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面無塌陷的病例。

3.3 手術(shù)注意事項SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多為高能量損傷，常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，手術(shù)時機(jī)的選擇很重要，建議在患肢腫脹消退、無新張力性水泡出現(xiàn)后手術(shù)，閉合性骨折一般在傷后5～7 d，開放性骨折適當(dāng)延長，局部無明顯炎癥反應(yīng)，一般在傷后10 d左右。手術(shù)中，建議不使用電刀，尤其是行內(nèi)側(cè)切口時，因為內(nèi)側(cè)脂肪組織較多，過多使用電刀后容易引起脂肪液化。對于“鵝足”的處理，我們建議根據(jù)術(shù)中骨折的具體情況，劈開或保留，部分病例內(nèi)側(cè)鋼板可以從“鵝足”下方插入固定。對于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁粉碎的患者，3.5 mm鎖定重建板的使用可使操作相對簡單，且固定更穩(wěn)定，避免了普通鋼板螺釘加壓后，引起骨折再移位。對于需要植骨的患者，通常采用自體髂骨或人工骨，人工骨我們常規(guī)用丁胺卡那20萬U浸泡后植入骨缺損區(qū)。植骨要充分，以防止術(shù)后負(fù)重后再次塌陷。植骨完成后，脛骨平臺外側(cè)髁骨塊復(fù)位后，我們通常用1.5 mm克氏針2～3枚，從關(guān)節(jié)軟骨面下固定復(fù)位的關(guān)節(jié)面，并從對側(cè)拔出部分，以利于鋼板固定，鋼板固定好后，根據(jù)透視情況，保留或拔出克氏針。

3.4 并發(fā)癥的分析SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折各種手術(shù)方法都可能發(fā)生并發(fā)癥，2例出現(xiàn)淺部感染，經(jīng)換藥處理后均愈合，1例雙鋼板固定患者外側(cè)鋼板1枚螺釘6個月后退出，予取出，未影響骨折愈合?？紤]原因：從X線片觀察，退出螺釘位于骨折線上，患者負(fù)重活動后，可能由于應(yīng)力原因，導(dǎo)致螺釘退出。外側(cè)鋼板固定組有2例患者隨訪時，X線片顯示出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻表現(xiàn)。2例患者均為SchatzkerⅥ型骨折，考慮單側(cè)鋼板固定，內(nèi)側(cè)支撐不夠，3個月開始負(fù)重活動后，由于骨折處未牢固愈合，產(chǎn)生塌陷。

3.5 早期功能鍛煉隨訪時雙鋼板固定組患者的膝關(guān)節(jié)功能相對優(yōu)于其他兩組，可能與患者早期鍛煉有關(guān)。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折雙鋼板固定增加了脛骨平臺骨折的即時穩(wěn)定，可以不輔助石膏外固定，行早期功能鍛煉[3]。重視術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)，是提高療效的關(guān)鍵[4]。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)鍛煉能促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液，營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨，還可促進(jìn)軟骨缺損局部間充質(zhì)細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為骨組織和纖維軟骨，使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[5]。

綜上所述，對于復(fù)雜的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，術(shù)前盡量行CT三維重建，根據(jù)脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁骨折的具體情況，選擇合適的手術(shù)方案，對于復(fù)雜的脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁骨折建議行內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定，術(shù)后行早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，能獲得滿意的臨床療效。

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R683.42

B

1003—6350（2013）06—0873—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0374

2012-11-04）

更正

《海南醫(yī)學(xué)》編輯部

吳樹華。E-mail：wshdl@163.com

本刊2013年第24卷第2期第250頁論文《壓膜可摘式附加舌簧正畸矯治器矯治替牙期個別恒前牙反■37例》（作者：王宗安），全文的“前牙牙合”應(yīng)為“前牙反■”，特此更正。