操儒道，鄭軍，馬維初，辛宗山

（鐘祥市人民醫(yī)院骨一科，湖北鐘祥431900）

外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折26例療效分析

操儒道，鄭軍，馬維初，辛宗山

（鐘祥市人民醫(yī)院骨一科，湖北鐘祥431900）

目的觀察嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折患者采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療的臨床效果。方法選取我科收治的Ruedi-Allgower分型均為Ⅲ型的52例嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折患者，并按入院順序隨機(jī)分為兩組，26例患者采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療作為觀察組，26例患者采用單純內(nèi)固定治療作為對(duì)照組，隨訪患者2年，采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并觀察兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果隨訪期間觀察組無(wú)一例發(fā)生骨髓炎、鋼板及螺釘松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥，17例優(yōu)、5例良、4例可，優(yōu)良率為84.62%。對(duì)照組4例（15.38%）發(fā)生并發(fā)癥，10例優(yōu)、5例良、7例可、4例差，優(yōu)良率為57.69%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折操作安全，對(duì)組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折一種有效的方法。

外固定支架；有限內(nèi)固定；粉碎性piIon骨折

Pilon骨折常由交通傷、高處墜落傷及貫通傷等高能量傷引起，是一種波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[1]。此類骨折發(fā)生時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重，而且常造成開放性粉碎性骨折，70%～85%的患者可合并腓骨骨折，而且易發(fā)生其他多種并發(fā)癥，病殘率高，給臨床治療帶來(lái)較大困難[2]。目前，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折具有明顯移位者多采用內(nèi)固定、外固定和有限內(nèi)固定結(jié)合治療。我科近年來(lái)采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料我科2008年1月至2011年1月收治52例嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折患者，其中男性38例，女性14例；年齡23～69歲，平均（38.9±10.8）歲；致傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷13例，重物砸傷9例。其中42例為開放性骨折，10例為閉合性骨折。骨折按Ruedi-Allgower分型均為Ⅲ型（累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折）。將52例患者按照入院順序隨機(jī)分為兩組，26例患者采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療作為觀察組，26例患者采用單純內(nèi)固定治療作為對(duì)照組，兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 術(shù)前處理患者入院后均常規(guī)進(jìn)行X線片、CT掃描及三維重建，對(duì)骨折情況、關(guān)節(jié)面損傷情況及骨折塊位置等進(jìn)行詳細(xì)了解，判斷有無(wú)神經(jīng)及血管損傷，明確診斷并確定治療方案。開放性骨折患者均在傷后6 h內(nèi)清創(chuàng)，閉合性骨折均在傷后7～12 d內(nèi)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法觀察組患者采用全身麻醉，在外踝后外側(cè)做一切口，將腓骨骨折端逐層切開暴露，并將其進(jìn)行解剖復(fù)位，糾正骨折造成的脛骨短縮，以恢復(fù)其原長(zhǎng)度。在腓骨遠(yuǎn)端采用解剖型鋼板與螺釘聯(lián)合固定，對(duì)于復(fù)位后有明顯骨缺損者采用自體髂骨植骨[3]。在小腿前內(nèi)側(cè)做一切口，逐層切開充分暴露骨遠(yuǎn)端骨折端及關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面復(fù)位，復(fù)位后骨折端明顯缺損處采用自體髂骨植骨，在C型臂形機(jī)透視下，將外固定支架各孔的位置和方向進(jìn)行調(diào)整，再采用兩枚螺釘固定腓骨近端，在遠(yuǎn)端跟骨爵跡距骨上各打一孔并分別擰入螺釘，將外固定支架各孔擰緊[4]。對(duì)照組患者采用常規(guī)內(nèi)固定治療。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后閉合性骨折患者常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，開放性骨折患者應(yīng)用抗生素7 d。將患肢抬高，采用甘露醇或七葉皂甙鈉等藥物進(jìn)行消腫治療。定期對(duì)傷口進(jìn)行換藥，以預(yù)防感染。指導(dǎo)患者在術(shù)后第2天進(jìn)行患肢肌肉及足趾、髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周指導(dǎo)患者拄拐行走，患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后6周去掉外固定架，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)1次，每次持續(xù)30 min。術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)患者拍片復(fù)查結(jié)果逐漸負(fù)重行走[5]?；卦L兩組患者2年，觀察比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生癥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)并進(jìn)行比較，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)(＞92分)：患者正?；顒?dòng)，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹；良(87～92分)：患者活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4，踝關(guān)節(jié)無(wú)臨床癥狀；可(65～86分)：活動(dòng)度僅為正常的1/2，且活動(dòng)時(shí)有疼痛感，需服藥；差（＜65分）：跛行，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，行走或靜息痛[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組26例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（90.8±12.8）min。術(shù)后隨訪2年，1例開放性骨折患者發(fā)生局部皮膚感染，經(jīng)對(duì)癥處理后延遲愈合，隨訪期間無(wú)一例發(fā)生骨髓炎、鋼板及螺釘松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥，按Mazur等制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，17例優(yōu)、5例良、4例可，優(yōu)良率為84.62%[6]。兩組患者療效及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況分別見表1和表2。

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

表2 兩組患者隨訪2年期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折常伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，其治療一直以來(lái)爭(zhēng)議較多，臨床上多種治療方法均存在不同程度的缺陷，術(shù)后可發(fā)生感染、骨折移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折愈合延遲或不愈合等并發(fā)癥[7]。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于Pilon骨折治療關(guān)鍵為選擇合適固定方式及手術(shù)時(shí)機(jī)。國(guó)外有學(xué)者主張治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折應(yīng)遵循以下原則：盡快恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并做內(nèi)固定；正確重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；對(duì)干骺端骨缺損部位進(jìn)行自體植骨[8]；術(shù)后早期盡早鍛煉、晚期負(fù)重。但研究表明，這種原則僅適合低能量Pilon骨折，可達(dá)到治療目的，而且可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但由于嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折患者軟組織破壞嚴(yán)重，局部明顯腫脹，血液循環(huán)較差，部分患者為開放性骨折，采用傳統(tǒng)治療原則治療的話，可使骨折部位血運(yùn)進(jìn)一步破壞，不利于切口閉合，易引起皮膚壞死、感染甚至骨感染及骨折不愈合等并發(fā)癥，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明，并發(fā)癥發(fā)生率為10%～35%[9]。

采用外固定支架進(jìn)行骨折固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：閉合復(fù)位，減輕損傷；固定效果良好；利于調(diào)整支架，從而使骨折斷端可以更好的對(duì)位和愈合[10]。但是外固定支架不能進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位，對(duì)于伴有嚴(yán)重軟組織損傷、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、骨折移位明顯及骨折斷端嵌有較多軟組織的嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折患者，我們選擇有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，前者可恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，植骨可使骨骼高度恢復(fù)，后者固定牢靠，兩者聯(lián)合治療，術(shù)中較少分離軟組織，骨折塊剝離少，對(duì)局部組織損傷小、操作相對(duì)安全，可最大限度的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且間接復(fù)位與骨折相對(duì)穩(wěn)定固定，利于術(shù)后早期活動(dòng)，從而使踝關(guān)節(jié)功能可得到更好的恢復(fù)。

對(duì)于嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)眾多學(xué)者意見各異，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為固定手術(shù)宜在患者骨折后36 h內(nèi)完成，但易增加術(shù)后皮膚壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前多主張先給予跟骨骨牽引，待其腫脹消退后再視情況給予手術(shù)，根據(jù)臨床實(shí)際情況，一般宜在骨折后2～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于局部軟組織損傷并不嚴(yán)重的患者，宜在骨折后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。本組研究中的26例患者，我們均遵循以上原則進(jìn)行手術(shù)治療，26例患者均順利完成手術(shù)治療，隨訪期間無(wú)一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)良率達(dá)84.62%，效果滿意，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。而且從本組研究結(jié)果可以看出，觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折操作安全，對(duì)組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療嚴(yán)重粉碎性Pilon骨折一種有效的方法。

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Clinical efficacy of external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of 26 cases o severely comminuted Pilon fracture

CAO Ru-dao,ZHENG Jun,MA Wei-chu,XIN Zong-shan.The First Department of Orthopedics,People's Hospital of Zhongxiang City,Zhongxiang 431900,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of severely comminuted Pilon fracture.MethodsFifty-two patients of typeⅢseverely comminuted Pilon fracture were randomly divided into two groups according to the order of admission.Patients in the observation group (26 patients)applied external fixator combined with limited internal fixation,while those in the control group

limited internal fixation.The patients were followed up for 2 years.The clinical efficacy was evaluated using Mazur ankle grading system(symptoms and function),and the incidence of complications was observed during the follow-up.ResultsDuring the follow-up,the observation group had no case of osteomyelitis,plates and screws loosening or fracture complications.In the observation group,the clinical effect was excellent in 17 patients,good in 5 patients and fair in four patients,with the excellent and good rate of 84.62%.In the control group,complications occurred in 4 patients(15.39%),and the clinical efficacy was excellent in 10 patients,good in 5 patients,fair in 7 patients,and poor in 4 patients,with the excellent and good rate of 57.69%.The incidence of complications was significantly lower in the observation group than the control group,and the excellent and good rate was significantly higher in the observation group(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of severely comminuted Pilon fracture,external fixator combined with limited internal fixation is quite effective and safe,with small tissue damage,fewer complications, which is conducive to fracture healing and recovery of joint function.

External fixator;Limited internal fixation;Comminuted Pilon fracture

R68

A

1003—6350（2013）06—0815—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0348

2012-10-30)

操儒道。E-mail：caorudaozx@163.com