馮健 俞志滿 董興剛

老年原發(fā)性高血壓患者的靶器官損傷是臨床常見的問題之一，其靶器官損傷與多種因素相關，近年來的研究表明，靶器官損傷與患者的脈壓有關，脈壓對心血管事件的預測價值大于收縮壓或舒張壓［1-3］。腎臟是高血壓累及的主要靶器官之一，高血壓并發(fā)腎臟損害的發(fā)生率為42%。良性高血壓若持續(xù)存在5 ～10 年，即可出現(xiàn)腎臟病理改變，包括腎臟小動脈硬化和其后繼發(fā)的缺血性腎實質(zhì)損害，出現(xiàn)血管彈性及腎實質(zhì)改變［4］。因此，探討脈壓與老年高血壓患者早期腎損傷的關系，并且早期發(fā)現(xiàn)和診斷老年高血壓患者腎損傷，對于早期治療腎損傷有重要的臨床價值。

研究表明，患者血胱抑素C(CysC)、尿液微量蛋白指標是反映患者早期腎損傷的指標［5］。故本研究選擇CysC、尿微量蛋白指標，探討脈壓指數(shù)(PPI)與老年高血壓患者早期腎損害的關系，為早期防治腎損害提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我科2009 年3 月至2012 年11月住院高血壓患者139 例，均符合《中國高血壓防治指南》2005 年修訂版的高血壓診斷標準:收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg。男71 例，女68 例，年齡65 ～87 歲，平均(75.9 ±6.3)歲。排除標準:繼發(fā)性高血壓，合并有腎炎及腎病患者，嚴重心、肝、腎、肺等功能不全，糖尿病及其他一些影響脈壓的疾病(如重度貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關閉不全、先天性心臟病等)。139 例患者按PPI 分布情況，由低至高分組，PPI = (收縮壓－ 舒張壓)/收縮壓。分為A組:PPI ＜0.40，46 例，男24 例，女22 例，平均年齡(75.7 ±6.9)歲;B 組:PPI 0.40 ～0.55，49 例，男25例，女24 例，平均年齡(74.5 ±6.7)歲;C 組:PPI ＞0.55，44 例，男22 例，女22 例，平均年齡(77.3 ±7.1)歲。3 組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法:入組患者均采用計量標準的水銀柱血壓計測量血壓，均為右上臂坐位血壓，收縮壓、舒張壓讀數(shù)分別取Korotkoff 第Ⅰ音、第Ⅴ音為準。測血壓前休息5 min，連續(xù)測2 次，計算2 次的平均值記為患者的血壓值。

1.2.2 尿微量蛋白測定:尿微量白蛋白(mAlb)、尿IgG、尿NAG 酶、尿α1-微球蛋白(α1-MG)均在本院檢驗科測定。取新鮮尿液4 ml，均采用散射比濁法測定，試劑藥盒由德國西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.2.3 血液生物化學指標測定:患者空腹12 h，次日清晨抽靜脈血測定血清CysC，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇測定用美國雅培C-800 型全自動生化分析儀。血脂異常的界定:以下3 項指標至少有1 項異常者，血三酰甘油＞1.7 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇＞3.1 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇＜1.16 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)± 標準差表示，組間兩兩比較采用SNK法。率的比較采用卡方檢驗，數(shù)值變量間相關分析采用Pearson 直線相關分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般資料比較 各組Cr、血脂異常組間未見差異(P ＞0.05)。C 組血BUN 指標與A 組相比，有顯著性差異(P ＜0.05)。見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組血CysC、尿mAlb、尿IgG、尿NAG 酶和尿α1-MG 水平的比較 C 組血CysC、尿mAlb、尿IgG、尿NAG酶、尿α1-MG 等指標與A 組比較，均有顯著性差異(P ＜0.01)。結果還顯示，C 組與B 組比較，患者的尿mAlb、尿NAG 酶、尿IgG 和尿α1-MG 的排泄增加(P ＜0.05 或P ＜0.01)，B 組與A 組比較，患者的尿mAlb、尿IgG 和尿α1-MG 的排泄增加(P ＜0.01)。見表2。

表2 3 組血CysC 和尿微量蛋白指標比較(±s)

表2 3 組血CysC 和尿微量蛋白指標比較(±s)

注:與A 組比較，＊＊P ＜0.01;與B 組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

組別血CysC(mg/L)尿mAlb(mg/L)尿IgG(mg/L)尿NAG 酶(U/L)尿α1-MG(mg/L)A 組(n=46)1.27 ±0.4216.9 ±3.65.5 ±2.19.8 ±3.512.2 ±5.0 B 組(n=49)1.36 ±0.3722.4 ±4.3＊＊10.3 ±4.0＊＊10.9 ±4.217.7 ±6.9＊＊C 組(n=44)1.52 ±0.43＊＊39.3 ±9.9＊＊△△18.7 ±7.9＊＊△△13.1 ±4.6＊＊△26.9 ±11.1＊＊△△

2.3 相關性分析 PPI 與老年高血壓患者的血CysC、尿NAG 酶水平呈正相關(r=0.204、0.201，P ＜0.05)，與尿mAlb、尿IgG、尿α1-MG 亦呈正相關(r =0.455、0.417、0.385，P ＜0.01)。

3 討論

高血壓是老年人多發(fā)病、常見病，據(jù)調(diào)查我國≥60歲人群高血壓的患病率已達49%［6］。因此，如何防治老年高血壓是本專業(yè)國內(nèi)外研究的熱點問題之一。在臨床工作中，老年高血壓患者脈壓增大是常見的臨床問題，高血壓患者脈壓增大與心臟事件和卒中密切相關［7-8］。脈壓增大說明患者的血管硬度增加，血管壁張力降低以及動脈粥樣硬化的發(fā)生。脈壓是一個相對值，變化較大，而PPI 是脈壓與收縮壓的比值，其變化幅度明顯小于脈壓，能更好地反映血管硬化的程度。

研究表明，脈壓增加使腎動脈粥樣硬化和血流量減少，導致腎功能損傷［9-10］。從本研究結果可以看出，PPI 與老年高血壓患者的早期腎損傷呈正相關，C 組、B 組相關指標與A 組比較，有顯著性差異(P ＜0.05 或P ＜0.01)。結果顯示，當PPI ＞0.55 時，其患者的血CysC 明顯升高，統(tǒng)計學比較差異有顯著性，而BUN 和Cr 尚在正常水平，說明患者已經(jīng)發(fā)生早期腎功能損傷。

從本文的尿微量蛋白的變化來看，尿mAlb、尿IgG、尿NAG 酶、尿α1-MG 等指標C 組與A 組比較，均有顯著性差異(P ＜0.01)，結果還顯示，C 組與B 組比較，患者的尿mAlb、尿NAG 酶、尿IgG 和尿α1-MG 的排泄增加(P ＜0.05 或P ＜0.01)，說明隨著PPI 加大，早期腎損害進一步加重。這個結果提醒臨床醫(yī)生，當老年高血壓患者的PPI 升高時，要引起特別重視，積極采取有效的治療措施，減少PPI 的進一步升高，防止腎損害的加重。

通常情況下大動脈彈性和外周血管壓力反射波是脈壓的主要決定因素［11-14］。脈壓可反映傳導血管的僵硬性，脈壓水平的不斷升高則反映血管僵硬程度的不斷進展。傳導血管的僵化是高血壓靶器官損傷的病理生理基礎之一，常預后欠佳。

文獻指出尿mAlb 排泄量的測定有助于早期發(fā)現(xiàn)老年高血壓的腎損害，并可判斷其病情和預后［5，10］。高脈壓則加強了老年高血壓造成腎小球高灌注的效應，從而促進尿mAlb 的排泄。研究發(fā)現(xiàn)脈壓與尿mAlb 排泄量呈顯著正相關且相關程度在各指標中最大，提示脈壓與腎損害關系較為密切，能敏感地反映腎臟早期損害，是腎臟早期損害的重要危險因素，與本研究結果相似。

綜上所述，在老年高血壓患者中，PPI 對腎臟功能的影響有著重要作用，是反映早期腎臟損害的重要因素，因此，在老年高血壓患者的治療中應注意不僅要降低血壓，還應控制脈壓，降低PPI，這對防止腎臟等靶器官損害有重要的臨床意義。

［1］ 凌丹蕓，曹國良，王傳慧，等.脈壓指數(shù)對老年高血壓合并糖尿病患者早期腎損傷預測價值［J］. 中華實用診斷與治療雜志，2010，24(10):981-983.

［2］ 楊文，李燕玲. 高血壓病患者脈壓與尿微量蛋白有關聯(lián)［J］.心臟雜志，2008，20(1):89-90.

［3］ 孫璟，趙雅潔.老年高血壓患者脈壓與尿微量蛋白的相關性［J］.檢驗醫(yī)學，2008，23(4):377-379.

［4］ 朱思平，張洪慧，高甬東，等.彩超評價原發(fā)性高血壓對老年腎臟血流動力學參數(shù)的影響［J］.實用老年醫(yī)學，2011，25(2):151-153.

［5］ 黃國秀，余文珊.糖尿病腎病患者動態(tài)脈壓與胱抑素C 及尿微量蛋白的相關性［J］. 廣東醫(yī)學雜志，2011，32(3):367-369.

［6］ 趙興勝，于海霞. 老年高血壓循證醫(yī)學［J］. 實用老年醫(yī)學，2012，26(5):428-430.

［7］ 林四發(fā).糖尿病腎病患者脈壓與尿微量蛋白的相關性及苯那普利干預療效觀察［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8(12):73-74.

［8］ 金文敏，張莉，榮玉棟.老年原發(fā)性高血壓患者脈壓與靶器官損害的相關性研究［J］. 臨床內(nèi)科雜志，2005，22(5):749-750.

［9］ 葉長青，盛艷華，張揚，等.老年原發(fā)性高血壓患者脈壓指數(shù)與尿微量蛋白的關系［J］. 東南國防醫(yī)學，2008，10(5):340-342.

［10］Briet M，Pierre B，Laurent S. Arterial stiffness and pulse pressure in CKD and ESRD［J］. Kidney Int，2012，82(4):388-400.

［11］劉敏，王東偉.老年原發(fā)性高血壓合脈壓指數(shù)與早期腎損傷的關系［J］.中國老年學雜志，2012，32(4):1684-1686.

［12］王惠珍，陸紅.老年原發(fā)性高血壓患者動態(tài)脈壓與腎損傷的關系［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29(2):23-25.

［13］Peng-Lin Y，Yue-Chun L. Pulse pressure index(pulse pressure/systolic pressure)may be better than pulse pressure for assessment of cardiovascular outcomes［J］. Med Hypotheses，2009，72(6):729-731.

［14］Jankowski P，Czarnecka D. Pulse pressure，blood flow，and atherosclerosis［J］. Am J Hypertens，2012，25 (10):1040-1041.