陳雙 李英儒

腹股溝疝是我國(guó)的一個(gè)常見(jiàn)病和多發(fā)病，區(qū)域性的調(diào)查研究顯示我國(guó)腹股溝疝的發(fā)病率為3‰ ～5‰，＞60 歲老年人的腹股溝疝發(fā)病率可高達(dá)5%［1］。由于老年病人器官功能儲(chǔ)備較差，且合并癥多，這無(wú)疑增加了圍手術(shù)期的并發(fā)癥及腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。因此，如何處理好圍手術(shù)期老年腹股溝疝患者是外科醫(yī)生面前的一道難題。本文試圖從多學(xué)科合作模式出發(fā)，淺談圍手術(shù)期處理的一些措施。

1 老年患者常見(jiàn)的生理問(wèn)題

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體心、肺、腦、肝、腎等儲(chǔ)備功能逐步下降，但仍能維持機(jī)體的正常生理平衡。一旦遭受疾病或手術(shù)打擊，這些器官功能儲(chǔ)備將迅速下降，無(wú)法滿足機(jī)體需求［2］。

在心臟方面，隨著年齡增大，心臟自律性發(fā)生改變，同時(shí)，心肌細(xì)胞逐漸減少，膠原蛋白增多，心室順應(yīng)性下降，從而影響心臟輸出功能。這是老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，且與預(yù)后相關(guān)［2］。呼吸系統(tǒng)功能的改變也較為常見(jiàn)。脊柱的后凸畸形，肋間肌萎縮，肋軟骨鈣化等機(jī)體結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致胸壁的順應(yīng)性下降［3］。小氣道彈性消失，肺通氣功能下降，對(duì)高碳酸血癥和缺氧的調(diào)節(jié)能力下降［4］。所有這些因素都可能增加患者術(shù)后肺部感染的概率。肝腎功能不全，可使藥物代謝功能下降，增加藥物毒性風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全患者還需要注意術(shù)后水鈉潴留的問(wèn)題。老年患者由于胃腸道功能差、睡眠欠佳等各種因素導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重，影響預(yù)后［5］。另外，雖然東方人老年癡呆患病率較西方低，但仍是一個(gè)不容忽略的重要因素，因?yàn)樾g(shù)后譫妄的發(fā)生率為15% ～53%［6］。

因此，圍手術(shù)期應(yīng)充分考慮到老年患者的生理變化，尤其有合并癥患者，制定周詳且個(gè)體化的方案。

2 術(shù)前管理

每個(gè)患者的術(shù)前準(zhǔn)備都應(yīng)有針對(duì)性，若面面俱到，會(huì)延誤手術(shù)時(shí)間，但也不能過(guò)于簡(jiǎn)單，否則可能忽略一些重要的信息。如果遇到腹股溝疝嵌頓需急診手術(shù)病人，相關(guān)的術(shù)前檢查可以簡(jiǎn)單快速，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

術(shù)前準(zhǔn)備包括身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。重點(diǎn)要發(fā)現(xiàn)患者潛在的基礎(chǔ)疾病，并及時(shí)加以干預(yù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)簡(jiǎn)單易懂，且應(yīng)用廣泛，但沒(méi)有專門(mén)針對(duì)老年患者的評(píng)估。蔡爾森合并癥權(quán)重指數(shù)在老年患者中更常用，該指數(shù)給出每個(gè)合并癥的不同權(quán)重，有助于量化老年患者的合并癥(表1)［7］。最近一項(xiàng)針對(duì)接受結(jié)直腸手術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)，如果合并癥加權(quán)指數(shù)得分＞5 分，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)4倍［8］。因此，該指數(shù)也可引入到老年腹股溝疝患者中，用以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 蔡爾森合并癥權(quán)重指數(shù)

2.1 心血管的準(zhǔn)備 健康人中因?yàn)樾呐K原因在圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)＜1%，而心臟病患者中，圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率可高達(dá)4%［9］。部分老年患者心臟疾病具有隱匿性，因此，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，如運(yùn)動(dòng)耐受性、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖(既往是否有心肌梗死、心臟瓣膜病或左室收縮功能不全等)，以及檢測(cè)腦鈉肽(BNP)或N 端前體腦鈉肽(N-proBNP)［10］。

2.2 呼吸道準(zhǔn)備 由于肺順應(yīng)性降低及肺纖毛清除功能下降，老年患者術(shù)后肺炎死亡率較高［11］。因此，排查患者潛在的肺部問(wèn)題顯得尤為重要，但僅靠常規(guī)肺功能檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)結(jié)合術(shù)前肺功能鍛煉。術(shù)前6 ～8 周應(yīng)戒煙，并進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽練習(xí)［12］，有助于術(shù)后排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。

2.3 胃腸道的準(zhǔn)備 一般腹股溝疝患者不需做胃腸道準(zhǔn)備。但對(duì)于嵌頓疝合并有消化道梗阻患者，術(shù)前可行禁食、胃腸減壓，以備術(shù)中行腸切除吻合時(shí)，減少污染術(shù)野的可能性，提高消化道吻合的安全性。

2.4 預(yù)防血管栓塞 老年患者特別是血液黏滯度高或行動(dòng)不便的患者中，發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。針對(duì)不同患者和手術(shù)類型，應(yīng)制定個(gè)體化的預(yù)防措施，如術(shù)前穿彈力襪，術(shù)中間歇充氣加壓。權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)，還可以預(yù)防性使用肝素［13］。

2.5 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前應(yīng)充分評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的營(yíng)養(yǎng)不良，并制定術(shù)前營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。評(píng)估的參數(shù)常用的有體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和血清白蛋白［15］。這些指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，如復(fù)雜情況，可以請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科室協(xié)助評(píng)估，并制定營(yíng)養(yǎng)方案。

2.6 病人教育 針對(duì)老年患者孤

獨(dú)、恐懼的心理，醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解整個(gè)治療的過(guò)程，減輕患者的顧慮，提供與患者相似手術(shù)的成功例子，以增加患者的信心［16］。同時(shí)，詳細(xì)交待清楚患者及家屬術(shù)前術(shù)后一些注意事項(xiàng)，促進(jìn)醫(yī)患之間的信任與溝通。必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥，使患者得到良好的睡眠。

2.7 手術(shù)和麻醉方案 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式能分成數(shù)十種，大致可以分為兩大類:腹腔鏡修補(bǔ)和開(kāi)放修補(bǔ)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)疝的大小、患者的身體狀況及經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的修補(bǔ)方式。術(shù)前還應(yīng)組織麻醉科進(jìn)行會(huì)診，共同制定合適的麻醉方案。

3 術(shù)中的處理

3.1 手術(shù)方面 老年人腹股溝疝修補(bǔ)尤其講究層次及手術(shù)技巧，最大限度減少創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛、盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡后入路解剖的深入認(rèn)識(shí)，認(rèn)為肌恥骨孔是腹股溝區(qū)的主要薄弱區(qū)域，是所有腹股溝疝發(fā)生的根本原因，對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)才能算真正意義上的腹股溝疝修補(bǔ)。注重解剖，但不可刻意解剖神經(jīng)，盡量減少補(bǔ)片的縫合或釘合，減少術(shù)后疼痛。

3.2 麻醉方面 根據(jù)患者術(shù)前的基礎(chǔ)疾病選擇麻醉方式和藥物，并嚴(yán)格控制藥物劑量。尤其重要的是，保護(hù)由于年齡和疾病原因體溫調(diào)節(jié)能力差的老年患者，防止低體溫的出現(xiàn)。低體溫可導(dǎo)致術(shù)后心肌不良事件的發(fā)生率增加［17］，也使術(shù)中失血增加。對(duì)免疫功能和血中氧氣輸送也有不利的影響。此外，還需注意術(shù)中液體管理，防止液體量過(guò)多或過(guò)少。在老年患者中，經(jīng)口攝入不足，不必要的禁食、灌腸，疾病和藥物等因素可引起容量不足，從而導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時(shí)低血壓。反之，容量過(guò)多可引起腸道水腫，心肺負(fù)荷加重。

4 術(shù)后處理

4.1 快通道外科理念 術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)痛;嚴(yán)格控制液體輸入量，以減輕胃腸道水腫;給予常規(guī)化痰、止咳，防止瞬間咳嗽引起的腹壓增加。術(shù)后留置的導(dǎo)尿管，應(yīng)盡快拔除。如果有尿潴留，應(yīng)考慮間歇性導(dǎo)尿。如非必要，避免停留尿管＞48 h［18］。其他道管應(yīng)盡量減少使用，以減少不適和促進(jìn)早期下床活動(dòng)。長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致包括心輸出量減少、體位性低血壓、肌肉萎縮、骨質(zhì)丟失、關(guān)節(jié)攣縮、高血鈣癥、便秘、大小便失禁、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成和肺炎等［18］。早期活動(dòng)將有助于減少這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 一般腹股溝疝術(shù)后6 h 可恢復(fù)正常飲食。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，因腹股溝疝嵌頓行腸切除吻合的手術(shù)患者需腸功能完全恢復(fù)后才適合進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前認(rèn)為，腹部手術(shù)后6 h 小腸可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后腸內(nèi)液體開(kāi)始被再吸收的時(shí)間甚至早于小腸運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。因此，對(duì)該類患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不但不增加患者不適，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸黏膜萎縮，預(yù)防腸道菌群移位。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受情況，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量，待患者進(jìn)食后，再逐步減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量。

4.3 術(shù)后譫妄的處理 術(shù)后老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)61%［19］。譫妄最大的危險(xiǎn)因素是老年癡呆癥，但年齡、脫水、電解質(zhì)紊亂、制動(dòng)及服用多種藥物也是危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)樽d妄是機(jī)體功能恢復(fù)延遲的標(biāo)記，應(yīng)早期鑒別并給予治療。

非藥物治療方法可將譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，包括提供助聽(tīng)器或眼鏡，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，提供足夠的液體和營(yíng)養(yǎng)，并避免不必要的藥物，尤其是那些已知與譫妄相關(guān)的藥物［19］。應(yīng)鼓勵(lì)家庭探視，并應(yīng)避免突發(fā)性和頻繁變化的位置和環(huán)境。

如果非藥物治療方法無(wú)法控制這些行為，可考慮使用抗精神病藥如氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平。

老年腹股溝疝患者病情多變且復(fù)雜，有時(shí)候涉及多個(gè)學(xué)科，因此引入多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期處理，對(duì)于提高手術(shù)安全性、降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等方面有著重要的意義。

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