顧文駿 吳海山

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是減輕髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及提高生活質(zhì)量的最可靠的方法，非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于因?yàn)槠渚哂猩飳W(xué)固定的優(yōu)勢(shì)得到臨床醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可。然而，術(shù)后非骨水泥假體周圍的股骨近端往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨溶解。非骨水泥柄植入后，引起股骨近端應(yīng)力改變，近端股骨負(fù)荷減少，影響骨的重建，導(dǎo)致股骨近端骨溶解。由于存在應(yīng)力遮擋，剛性強(qiáng)度高的假體柄比柔韌性高的假體柄更加容易引起股骨近端的骨溶解。嚴(yán)重的假體周圍骨溶解可導(dǎo)致進(jìn)一步的假體松動(dòng)，會(huì)對(duì)植入的假體的耐久性造成負(fù)面的影響。雙膦酸鹽可以抑制骨溶解，目前主要用于治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，本次研究觀察口服雙膦酸鹽預(yù)防老年患者非骨水泥型股骨假體周圍骨溶解的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究采用隨機(jī)安慰劑對(duì)照方法，選取2011 年1 月至2012 年1 月進(jìn)行非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共52 例。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡＞60 歲;(2)初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;(3)無術(shù)前的合并癥;(4)無引起骨密度減少的代謝性疾病;(5)沒有接受鈣片、維生素D、降鈣素以及激素類等影響骨代謝的藥物。所有的患者隨機(jī)分成2 組，阿侖膦酸鈉組服用阿侖膦酸鈉，對(duì)照組患者服用鈣爾奇D 片，其中阿侖膦酸鈉組有4 例由于服藥后出現(xiàn)胃痛不適癥狀退出研究，對(duì)照組有2 例患者由于手術(shù)1 月后未能持續(xù)服用藥物也退出了研究。最終納入本次分析研究的患者共46 例患者，其中男16 例，女30 例，年齡64 ～79歲，平均(72.2 ±3.2)歲。阿侖膦酸鈉組22 例，男8例，女14 例;對(duì)照組24 例，男8 例，女16 例。

假體材料使用的是施樂輝公司的非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體，假體柄選擇近端涂層或全涂層的鈷鉻鉬合金柄，近端涂層柄涂層面積達(dá)到60%。假體柄的長(zhǎng)度在9 ～12 cm 之間。根據(jù)股骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)選擇2 種不同涂層和柄長(zhǎng)的假體。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)入路為標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路，所有患者由同一名醫(yī)生主刀完成手術(shù)?；颊咴谛g(shù)后3 d 坐起，術(shù)后1 周部分負(fù)重，4 周后完全負(fù)重。

1.2.2 給藥方法:患者在術(shù)后1 周開始服藥，阿侖膦酸鈉組每日早晨空腹坐位或站立位口服，劑量為每日1 次，每次10 mg，此劑量為常規(guī)的抗骨質(zhì)疏松的劑量。對(duì)照組口服鈣爾奇D，劑量為每日1 次，每次600 mg。1.2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià):術(shù)后及6 月對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位的X 片檢查，若假體的高度改變或假體下沉，及假體出現(xiàn)內(nèi)旋、外旋或其他變化的則視為假體移位。

1.2.4 假體周圍骨量的測(cè)量:Gruen 等［1］對(duì)髖關(guān)節(jié)假體的周圍骨量分為7 個(gè)測(cè)量興趣區(qū)域(ROI)，從股骨柄假體的遠(yuǎn)端至柄的粗隆部三等分，假體外側(cè)從上到下分為1 區(qū)、2 區(qū)、3 區(qū)，假體內(nèi)側(cè)從上到下為分為7區(qū)、6 區(qū)、5 區(qū)，假體柄尖端以下2 cm 區(qū)域?yàn)? 區(qū)。在術(shù)后3 周及6 月用DXA 骨密度儀進(jìn)行測(cè)量，在測(cè)量過程中，患者平臥，腳尖向上呈中立位。46 例患者在術(shù)后3 周及6 月，對(duì)假體柄周圍7 個(gè)區(qū)域的骨密度分別進(jìn)行連續(xù)3 次的測(cè)量。比較在術(shù)后3 周和6 月口服阿侖膦酸鈉組和對(duì)照組之間骨密度的差異，以評(píng)估阿侖膦酸鈉對(duì)假體周圍骨溶解的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2 組間的計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般臨床資料比較 2 組患者的年齡、體質(zhì)量、假體的尺寸及假體近端涂層與全涂層患者比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2 組一般臨床資料比較

2.2 2 組術(shù)后3 周及6 月假體周圍骨密度值比較 2組術(shù)后3 周假體周圍所有區(qū)的骨密度值之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。而在術(shù)后6 月，所有患者在各區(qū)的骨密度均有不同程度下降，而阿侖膦酸鈉組在3、6、7 區(qū)骨密度顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，而在1、2、4、5 區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中骨折及術(shù)后脫位等手術(shù)并發(fā)癥，也未有患者出現(xiàn)假體下沉或者移位。

表2 2 組術(shù)后骨密度值比較(±s，g/cm2)

表2 2 組術(shù)后骨密度值比較(±s，g/cm2)

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

區(qū)域阿侖膦酸鈉組(n=22)術(shù)后3 周術(shù)后6月對(duì)照組(n=24)術(shù)后3 周術(shù)后6月ROI10.78 ±0.160.72 ±0.220.81 ±0.220.64 ±0.24 ROI21.58 ±0.211.56 ±0.281.63 ±0.161.46 ±0.16 ROI31.85 ±0.181.81 ±0.24*1.84 ±0.141.68 ±0.14 ROI41.04 ±0.241.01 ±0.191.10 ±0.191.04 ±0.23 ROI51.53 ±0.161.47 ±0.211.52 ±0.251.44 ±0.19 ROI61.63 ±0.231.60 ±0.28*1.58 ±0.181.39 ±0.26 ROI71.26 ±0.261.18 ±0.21＊＊1.21 ±0.181.00 ±0.16

3 討論

非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨的重建最高峰出現(xiàn)在首次術(shù)后6 月內(nèi)［2］，而在假體柄置入術(shù)后12 月，假體周圍各區(qū)的骨密度逐漸保持穩(wěn)定［3-4］，因此，保持術(shù)后較高的骨密度，以避免非骨水泥假體柄出現(xiàn)遲發(fā)性松動(dòng)非常重要。因此，本次研究主要對(duì)口服雙膦酸鹽對(duì)老年患者術(shù)后股骨近端骨量減少的療效進(jìn)行評(píng)估。雙膦酸鹽藥物能與骨基質(zhì)結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞分化和成熟，干擾破骨細(xì)胞功能，可以有效控制骨溶解。許多研究已經(jīng)證實(shí)雙膦酸鹽可有效減少絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，長(zhǎng)期使用可顯著增加骨密度［5-6］，目前廣泛用于預(yù)防骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合。

Venesmaa 等［7］發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鹽6 月，可有效預(yù)防非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換后假體骨密度的降低，因而對(duì)假體周圍骨溶解有明顯抑制作用。黃建峰等［8］報(bào)道稱雙膦酸鹽可對(duì)1、7 區(qū)骨量減少有顯著效果，在其余各測(cè)量興趣區(qū)，2 組相比無明顯差異。Kinov 等［9］研究發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鈉后非患髖的股骨頸部骨密度增加了1.01%。童培健等［10］研究發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼的骨量減少。本次研究未對(duì)髖臼及對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)量，僅測(cè)量假體柄周圍的骨密度及評(píng)估口服雙膦酸鹽對(duì)預(yù)防假體周圍骨溶解的療效。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 月阿侖膦酸鈉組7區(qū)的BMD 值顯著高于對(duì)照組(P ＜0.01)，可見口服雙膦酸鈉對(duì)減少股骨近段特別是松質(zhì)骨區(qū)的骨溶解有顯著療效。而在股骨近端4、5 區(qū)術(shù)后負(fù)荷無明顯改變，因此骨密度變化不顯著。

為了實(shí)現(xiàn)骨組織的內(nèi)向生長(zhǎng)的穩(wěn)定性，手術(shù)中必須達(dá)到假體與股骨近端髓腔的緊密匹配。然而有學(xué)者提出雙膦酸鹽導(dǎo)致骨礦化期延長(zhǎng)，并且對(duì)植入假體的壽命有影響。Frenkel 等［11］對(duì)犬進(jìn)行皮下注射阿侖膦酸鈉24 周，檢驗(yàn)阿侖膦酸鈉對(duì)金屬涂層材料植入物的有效性，并進(jìn)行電子顯微鏡掃描和材料檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉對(duì)骨組織的再生沒有不利影響。Peter 等［12］使用阿侖膦酸鈉對(duì)成年犬的骨折愈合和重塑進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在骨折的愈合階段影響較顯著，而在重塑期則影響較小。在骨組織形態(tài)學(xué)測(cè)量中發(fā)現(xiàn)口服雙膦酸鹽對(duì)骨折愈合期的骨礦化、骨折端連結(jié)、骨強(qiáng)度等無不良反應(yīng)。因此，通過以上研究可以證明雙膦酸鹽對(duì)假體植入后骨長(zhǎng)入無不良反應(yīng)。

雖然雙膦酸鹽廣泛用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，但是上消化道出血及相關(guān)的一些化合物目前正引起關(guān)注。由于胃腸道的不良反應(yīng)致使4 名患者中途退出研究，但在停止服用后很快獲得恢復(fù)。阿侖膦酸鈉作為一種口服藥物，常規(guī)劑量為每日1 次，每次10 mg，并且在飲食或飲水前30 min 口服，且患者必須在服用后30 min 內(nèi)不能躺下。目前，有70 mg 劑量的口服雙膦酸鈉，每周1 次服用，可以減輕患者的上消化道癥狀，不僅對(duì)應(yīng)力遮擋治療有效，并且有文獻(xiàn)證明與10 mg劑量的阿侖膦酸鈉可達(dá)到同等療效。使用依替膦酸鈉替代治療同樣可行，特別對(duì)于不能堅(jiān)持每日口服藥物的患者，并且依替膦酸鈉的不良反應(yīng)較少。

然而目前我們的研究仍然存在一些限制與不足之處。首先是口服雙膦酸鈉對(duì)于植入物的長(zhǎng)期影響。目前有報(bào)道稱術(shù)后1 年假體趨于穩(wěn)定，并且在術(shù)后3 年，股骨近端80%的區(qū)域可以保持之前的骨密度。盡管術(shù)后3 年的療效可以評(píng)估，但＞3 年甚至更久的療效目前仍未知曉。此外雙膦酸鹽廣泛用于治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，很難保證對(duì)照組的患者在術(shù)后能堅(jiān)持不服用雙膦酸鹽藥物。因此進(jìn)一步研究證實(shí)雙膦酸鹽對(duì)植入物的長(zhǎng)期影響非常必要。其次，患者從術(shù)后1 周開始服用雙膦酸鈉，但是如果延遲數(shù)日或者數(shù)周會(huì)對(duì)骨的內(nèi)向生長(zhǎng)和局部骨質(zhì)疏松將產(chǎn)生的影響仍未知曉。我們應(yīng)對(duì)雙膦酸鈉的最佳起效時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定最佳的初次服用時(shí)間。另外，針對(duì)股骨近端骨質(zhì)疏松的治療，是否除了小梁狀全涂層金屬表面的假體外還可以應(yīng)用到其他類型的假體。小梁狀全涂層金屬表面的假體帶有一定的弧度，相對(duì)于其他的假體柄長(zhǎng)度短，并且由于出自生物力學(xué)設(shè)計(jì)，對(duì)于股骨近端髓腔的應(yīng)力遮擋也小于其他類型假體柄。長(zhǎng)柄且直柄的假體對(duì)股骨近端骨溶解影響較大，在翻修術(shù)中，長(zhǎng)柄假體用來達(dá)到剛性固定，因此可能出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)力遮擋，然而目前雙膦酸鈉對(duì)于翻修的長(zhǎng)柄假體的骨溶解的影響目前尚未明確。

總之，口服雙膦酸鹽在術(shù)后6 月，在股骨近端3、6、7 區(qū)，對(duì)于減少老年患者術(shù)后假體周圍骨溶解引起的骨密度下降有一定的療效。但口服雙膦酸鹽對(duì)于術(shù)后＞6 月甚至更久的植入物及股骨近端骨溶解的影響還需要進(jìn)一步的研究。

［1］ Gruen TA，McNeice GM，Amstulz HC，et al.“Modes of failure”of cemented stem-type components:a radiographic analysis of loosening［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，141(2):17-27.

［2］ Kiratli BJ，Checovich MM，McBeath AA，et al. Measurement of bone mineral density by dual-energy X-ray absorptiom-etry in patients with the Wisconsin hip，an uncemented femoralstem［J］. J Arthroplasty，1996，11(3):184-193.

［3］ 付曉玲，劉大仁，邱睿韞，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨應(yīng)力的三維有限元分析與骨密度變化的相關(guān)研究［J］. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，51(7):52-54.

［4］ Yamaguchi K，Masuhara K，Yamasaki S，et al. Cyclic therapy with etidronate has a therapeutic effect against local osteoporosis after cementless total hip arthroplasty［J］. Bone，2003，33(5):144-149.

［5］ 陳瑾瑜，盛正妍，游利，等.阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥3 年臨床觀察［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010，15(4):284-286.

［6］ 連帆，王于，楊岫巖，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療方法的近期療效觀察與比較［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2011，32(3):379-382.

［7］ Venesmaa PK，Kroger HP，Miettinen HJ，et al. Alendronate reduces periprosthetic bone loss after uncemented primary total hip arthroplasty;a prospective randomized study［J］. J Bone Miner Res，2001，16(4):2126-2131.

［8］ 黃建峰，劉錦波.阿侖膦酸鈉預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨量早期丟失［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，17(6):542-544.

［9］ Kinov P，Tivchev P，Doukova P，et al. Effect of risedronate on bone metabolism after total hip arthroplasty:a prospective randomised study［J］. Acta Orthop Belg，2006，72(7):44-50.

［10］童培健，錢晶晶，鮑航行.阿侖膦酸鈉對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼周圍骨密度的影響［J］. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(3):165-171.

［11］Frenkel SR，Jaffe WL，Valle CD，et al. The effect of alendronate (Fosamax)and implant surface on bone integration and remodeling in a canine model［J］. J Biomed Mater Res，2001，58(3):645-650.

［12］Peter CP，Cook WO，Nunamaker DM，et al. Effect of alendronate on fracture healing and bone remodeling in dogs［J］.J Orthop Res，1996，14(2):74-79.