顧文駿 吳海山

全髖關節(jié)置換術目前是減輕髖關節(jié)疼痛癥狀、改善關節(jié)活動度及提高生活質量的最可靠的方法，非骨水泥型全髖關節(jié)置換術由于因為其具有生物學固定的優(yōu)勢得到臨床醫(yī)師和患者的普遍認可。然而，術后非骨水泥假體周圍的股骨近端往往會出現(xiàn)不同程度的骨溶解。非骨水泥柄植入后，引起股骨近端應力改變，近端股骨負荷減少，影響骨的重建，導致股骨近端骨溶解。由于存在應力遮擋，剛性強度高的假體柄比柔韌性高的假體柄更加容易引起股骨近端的骨溶解。嚴重的假體周圍骨溶解可導致進一步的假體松動，會對植入的假體的耐久性造成負面的影響。雙膦酸鹽可以抑制骨溶解，目前主要用于治療絕經后婦女骨質疏松癥及糖皮質激素性骨質疏松，本次研究觀察口服雙膦酸鹽預防老年患者非骨水泥型股骨假體周圍骨溶解的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究采用隨機安慰劑對照方法，選取2011 年1 月至2012 年1 月進行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術的患者共52 例。入選標準為:(1)年齡＞60 歲;(2)初次行全髖關節(jié)置換術的患者;(3)無術前的合并癥;(4)無引起骨密度減少的代謝性疾病;(5)沒有接受鈣片、維生素D、降鈣素以及激素類等影響骨代謝的藥物。所有的患者隨機分成2 組，阿侖膦酸鈉組服用阿侖膦酸鈉，對照組患者服用鈣爾奇D 片，其中阿侖膦酸鈉組有4 例由于服藥后出現(xiàn)胃痛不適癥狀退出研究，對照組有2 例患者由于手術1 月后未能持續(xù)服用藥物也退出了研究。最終納入本次分析研究的患者共46 例患者，其中男16 例，女30 例，年齡64 ～79歲，平均(72.2 ±3.2)歲。阿侖膦酸鈉組22 例，男8例，女14 例;對照組24 例，男8 例，女16 例。

假體材料使用的是施樂輝公司的非骨水泥型髖關節(jié)假體，假體柄選擇近端涂層或全涂層的鈷鉻鉬合金柄，近端涂層柄涂層面積達到60%。假體柄的長度在9 ～12 cm 之間。根據(jù)股骨的形態(tài)結構選擇2 種不同涂層和柄長的假體。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:全髖關節(jié)置換手術在連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉下進行，手術入路為標準的后外側入路，所有患者由同一名醫(yī)生主刀完成手術?；颊咴谛g后3 d 坐起，術后1 周部分負重，4 周后完全負重。

1.2.2 給藥方法:患者在術后1 周開始服藥，阿侖膦酸鈉組每日早晨空腹坐位或站立位口服，劑量為每日1 次，每次10 mg，此劑量為常規(guī)的抗骨質疏松的劑量。對照組口服鈣爾奇D，劑量為每日1 次，每次600 mg。1.2.3 影像學評價:術后及6 月對患者髖關節(jié)進行前后位的X 片檢查，若假體的高度改變或假體下沉，及假體出現(xiàn)內旋、外旋或其他變化的則視為假體移位。

1.2.4 假體周圍骨量的測量:Gruen 等［1］對髖關節(jié)假體的周圍骨量分為7 個測量興趣區(qū)域(ROI)，從股骨柄假體的遠端至柄的粗隆部三等分，假體外側從上到下分為1 區(qū)、2 區(qū)、3 區(qū)，假體內側從上到下為分為7區(qū)、6 區(qū)、5 區(qū)，假體柄尖端以下2 cm 區(qū)域為4 區(qū)。在術后3 周及6 月用DXA 骨密度儀進行測量，在測量過程中，患者平臥，腳尖向上呈中立位。46 例患者在術后3 周及6 月，對假體柄周圍7 個區(qū)域的骨密度分別進行連續(xù)3 次的測量。比較在術后3 周和6 月口服阿侖膦酸鈉組和對照組之間骨密度的差異，以評估阿侖膦酸鈉對假體周圍骨溶解的療效。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，2 組間的計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般臨床資料比較 2 組患者的年齡、體質量、假體的尺寸及假體近端涂層與全涂層患者比例的差異均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2 組一般臨床資料比較

2.2 2 組術后3 周及6 月假體周圍骨密度值比較 2組術后3 周假體周圍所有區(qū)的骨密度值之間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。而在術后6 月，所有患者在各區(qū)的骨密度均有不同程度下降，而阿侖膦酸鈉組在3、6、7 區(qū)骨密度顯著高于對照組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，而在1、2、4、5 區(qū)差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。所有患者均未出現(xiàn)術中骨折及術后脫位等手術并發(fā)癥，也未有患者出現(xiàn)假體下沉或者移位。

表2 2 組術后骨密度值比較(±s，g/cm2)

表2 2 組術后骨密度值比較(±s，g/cm2)

注:與對照組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

區(qū)域阿侖膦酸鈉組(n=22)術后3 周術后6月對照組(n=24)術后3 周術后6月ROI10.78 ±0.160.72 ±0.220.81 ±0.220.64 ±0.24 ROI21.58 ±0.211.56 ±0.281.63 ±0.161.46 ±0.16 ROI31.85 ±0.181.81 ±0.24*1.84 ±0.141.68 ±0.14 ROI41.04 ±0.241.01 ±0.191.10 ±0.191.04 ±0.23 ROI51.53 ±0.161.47 ±0.211.52 ±0.251.44 ±0.19 ROI61.63 ±0.231.60 ±0.28*1.58 ±0.181.39 ±0.26 ROI71.26 ±0.261.18 ±0.21＊＊1.21 ±0.181.00 ±0.16

3 討論

非骨水泥型全髖關節(jié)置換術后骨的重建最高峰出現(xiàn)在首次術后6 月內［2］，而在假體柄置入術后12 月，假體周圍各區(qū)的骨密度逐漸保持穩(wěn)定［3-4］，因此，保持術后較高的骨密度，以避免非骨水泥假體柄出現(xiàn)遲發(fā)性松動非常重要。因此，本次研究主要對口服雙膦酸鹽對老年患者術后股骨近端骨量減少的療效進行評估。雙膦酸鹽藥物能與骨基質結合，抑制破骨細胞分化和成熟，干擾破骨細胞功能，可以有效控制骨溶解。許多研究已經證實雙膦酸鹽可有效減少絕經后婦女的骨質疏松的發(fā)生率，長期使用可顯著增加骨密度［5-6］，目前廣泛用于預防骨質疏松和促進骨折愈合。

Venesmaa 等［7］發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鹽6 月，可有效預防非骨水泥型全髖關節(jié)置換后假體骨密度的降低，因而對假體周圍骨溶解有明顯抑制作用。黃建峰等［8］報道稱雙膦酸鹽可對1、7 區(qū)骨量減少有顯著效果，在其余各測量興趣區(qū)，2 組相比無明顯差異。Kinov 等［9］研究發(fā)現(xiàn)使用雙膦酸鈉后非患髖的股骨頸部骨密度增加了1.01%。童培健等［10］研究發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可預防全髖關節(jié)置換術后髖臼的骨量減少。本次研究未對髖臼及對側髖關節(jié)進行測量，僅測量假體柄周圍的骨密度及評估口服雙膦酸鹽對預防假體周圍骨溶解的療效。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術后6 月阿侖膦酸鈉組7區(qū)的BMD 值顯著高于對照組(P ＜0.01)，可見口服雙膦酸鈉對減少股骨近段特別是松質骨區(qū)的骨溶解有顯著療效。而在股骨近端4、5 區(qū)術后負荷無明顯改變，因此骨密度變化不顯著。

為了實現(xiàn)骨組織的內向生長的穩(wěn)定性，手術中必須達到假體與股骨近端髓腔的緊密匹配。然而有學者提出雙膦酸鹽導致骨礦化期延長，并且對植入假體的壽命有影響。Frenkel 等［11］對犬進行皮下注射阿侖膦酸鈉24 周，檢驗阿侖膦酸鈉對金屬涂層材料植入物的有效性，并進行電子顯微鏡掃描和材料檢測，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉對骨組織的再生沒有不利影響。Peter 等［12］使用阿侖膦酸鈉對成年犬的骨折愈合和重塑進行研究，發(fā)現(xiàn)在骨折的愈合階段影響較顯著，而在重塑期則影響較小。在骨組織形態(tài)學測量中發(fā)現(xiàn)口服雙膦酸鹽對骨折愈合期的骨礦化、骨折端連結、骨強度等無不良反應。因此，通過以上研究可以證明雙膦酸鹽對假體植入后骨長入無不良反應。

雖然雙膦酸鹽廣泛用于預防和治療骨質疏松癥，但是上消化道出血及相關的一些化合物目前正引起關注。由于胃腸道的不良反應致使4 名患者中途退出研究，但在停止服用后很快獲得恢復。阿侖膦酸鈉作為一種口服藥物，常規(guī)劑量為每日1 次，每次10 mg，并且在飲食或飲水前30 min 口服，且患者必須在服用后30 min 內不能躺下。目前，有70 mg 劑量的口服雙膦酸鈉，每周1 次服用，可以減輕患者的上消化道癥狀，不僅對應力遮擋治療有效，并且有文獻證明與10 mg劑量的阿侖膦酸鈉可達到同等療效。使用依替膦酸鈉替代治療同樣可行，特別對于不能堅持每日口服藥物的患者，并且依替膦酸鈉的不良反應較少。

然而目前我們的研究仍然存在一些限制與不足之處。首先是口服雙膦酸鈉對于植入物的長期影響。目前有報道稱術后1 年假體趨于穩(wěn)定，并且在術后3 年，股骨近端80%的區(qū)域可以保持之前的骨密度。盡管術后3 年的療效可以評估，但＞3 年甚至更久的療效目前仍未知曉。此外雙膦酸鹽廣泛用于治療和預防骨質疏松癥，很難保證對照組的患者在術后能堅持不服用雙膦酸鹽藥物。因此進一步研究證實雙膦酸鹽對植入物的長期影響非常必要。其次，患者從術后1 周開始服用雙膦酸鈉，但是如果延遲數(shù)日或者數(shù)周會對骨的內向生長和局部骨質疏松將產生的影響仍未知曉。我們應對雙膦酸鈉的最佳起效時間進行進一步的研究，以確定最佳的初次服用時間。另外，針對股骨近端骨質疏松的治療，是否除了小梁狀全涂層金屬表面的假體外還可以應用到其他類型的假體。小梁狀全涂層金屬表面的假體帶有一定的弧度，相對于其他的假體柄長度短，并且由于出自生物力學設計，對于股骨近端髓腔的應力遮擋也小于其他類型假體柄。長柄且直柄的假體對股骨近端骨溶解影響較大，在翻修術中，長柄假體用來達到剛性固定，因此可能出現(xiàn)較強的應力遮擋，然而目前雙膦酸鈉對于翻修的長柄假體的骨溶解的影響目前尚未明確。

總之，口服雙膦酸鹽在術后6 月，在股骨近端3、6、7 區(qū)，對于減少老年患者術后假體周圍骨溶解引起的骨密度下降有一定的療效。但口服雙膦酸鹽對于術后＞6 月甚至更久的植入物及股骨近端骨溶解的影響還需要進一步的研究。

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