劉希芝 丁艷艷

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 102600

無創(chuàng)正壓通氣 （non-invasive positive pressure ventilation）是通過鼻罩、口鼻罩或全面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連，從而實(shí)施的正壓輔助通氣[1]，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等。無創(chuàng)正壓通氣由Meduri等于1989年首次報(bào)道用于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD） 急性加重期導(dǎo)致的呼吸衰竭[2]，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于無需建立有創(chuàng)人工氣道[3]。近年來，隨著無創(chuàng)正壓通氣在呼吸內(nèi)科、危重癥醫(yī)學(xué)、急診內(nèi)科、家庭輔助通氣等領(lǐng)域臨床應(yīng)用研究的不斷深入，已成為呼吸內(nèi)科和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的重要研究方向[4-5]。本研究旨在通過回顧性分析我院收治的86例COPD合并呼吸衰竭患者采用雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療的臨床效果，并分析其護(hù)理要點(diǎn)，為雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣技術(shù)在呼吸科中的應(yīng)用及護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2012年2月我院呼吸科收治采用雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療的86例COPD合并呼吸衰竭患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲；②臨床確診為COPD；③符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，呼吸頻率＞24次/min，中、重度呼吸困難，氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化氮分壓（PaCO2）＞55 mm Hg，pH＜7.35。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)意識(shí)障礙者；②嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能不全者；③有腦血管疾病后遺癥者；④有明顯無創(chuàng)正壓通氣禁忌證者。86例患者中，男52例，女34例；年齡55～89歲，平均（73.5±6.4）歲；病程 6～13 年，平均（8.1±2.3）年；吸煙史 10～27 年，平均（19.5±8.8）年。

1.2 方法

采用德國(guó)萬(wàn)曼BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩行無創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸頻率16～18次/min，初始呼氣末正壓2～4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），初始吸氣末正壓 10～12 cm H2O，逐步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)至患者自覺舒適，呼吸費(fèi)力明顯減輕。調(diào)節(jié)氧流量至血氧飽和度（SpO2）在90%～95%，通氣時(shí)間2～18 h/d。同時(shí)給予抗感染、氣道霧化、吸痰、糾正水電解質(zhì)失衡等治療。

1.3 護(hù)理

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理措施，干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)，包括，①心理護(hù)理：由于本組COPD患者均為老年人，年齡大、體質(zhì)差、合并基礎(chǔ)疾病較多，采用機(jī)械通氣治療給患者的身心帶來較大不便，易使患者產(chǎn)生焦慮及悲觀心理。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，在對(duì)患者進(jìn)行雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療前向患者及家屬介紹COPD疾病相關(guān)知識(shí)、機(jī)械通氣治療的原理、重要性以及在使用過程中的注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的配合，消除其緊張心理，更好地配合治療及護(hù)理。②氣道護(hù)理：在COPD合并呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣治療過程中，保持呼吸道通暢是有效治療的重要前提。因此，護(hù)士需積極協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽的方法，必要時(shí)借助吸痰及霧化吸入及時(shí)排除痰液；告知患者多飲水，協(xié)助患者翻身、拍背。③呼吸機(jī)護(hù)理：患者取坐位或平臥位，選擇合適的面罩，萬(wàn)曼呼吸機(jī)口鼻面罩鼻根部有獨(dú)特的3檔設(shè)置，可根據(jù)患者面頰、鼻根及額部的凹凸比例做相應(yīng)調(diào)節(jié)，使口鼻面罩與面部接觸緊密、舒適，避免漏氣。開始機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士在床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行人機(jī)協(xié)調(diào)，避免人機(jī)對(duì)抗。戴面罩時(shí)松緊合適，即頭帶固定時(shí)松緊適宜，留有一定的空間，可容2個(gè)手指經(jīng)過即可[8]。吸氣壓從低壓開始，待患者適應(yīng)后，根據(jù)其耐受力逐漸調(diào)節(jié)至所需壓力，患者意識(shí)清醒后間斷使用呼吸機(jī)。由于進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者病情較重，行機(jī)械通氣治療后需隨時(shí)觀察管路、線路、機(jī)器工作狀態(tài)、各參數(shù)顯示、各部位的連接、濕化罐內(nèi)濕化液體等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療前后患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、意識(shí)變化及有無不良反應(yīng)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，記錄每天進(jìn)行機(jī)械通氣治療的時(shí)間以及行機(jī)械通氣治療的天數(shù)。保證所有患者安全上機(jī)。④營(yíng)養(yǎng)支持：由于老年COPD患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、肺部感染等[9]，容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化飲食，以提高基礎(chǔ)免疫力。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄86例老年COPD患者行機(jī)械通氣治療前后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括 PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）及pH值；基線資料，包括呼吸、心率、收縮壓及舒張壓；所有患者治療前及治療后均行急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ ，APACHEⅡ）評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）及輔助呼吸肌評(píng)分，比較治療前后患者各指標(biāo)變化，并觀察患者行機(jī)械通氣治療過程中的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，同一患者治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化

經(jīng)雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療后，86例患者PaO2、SaO2及pH值顯著提高，PaCO2顯著降低，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。見表1。

表1 患者治療前后動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)變化（）

表1 患者治療前后動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)變化（）

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2.2 治療前后呼吸、心率、血壓變化

治療后，患者平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化（）

表2 患者治療前后呼吸、心率、血壓變化（）

組別 呼吸（次/min） 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）治療前治療后t值P值26.3±3.318.1±2.94.75＜0.0599.5±10.673.2±5.75.29＜0.05149.7±10.2134.8±6.13.31＜0.0588.4±5.975.6±3.83.92＜0.05

2.3 治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評(píng)分變化

治療后，患者平均APACHEⅡ評(píng)分及輔助呼吸肌評(píng)分均顯著降低，GCS評(píng)分顯著增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評(píng)分變化（，分）

表3 患者治療前后APACHEⅡ、GCS及輔助呼吸肌評(píng)分變化（，分）

組別 APACHEⅡ評(píng)分 GCS評(píng)分 輔助呼吸肌評(píng)分治療前治療后t值P值22.6±1.516.8±1.13.97＜0.056.9±1.014.3±1.54.01＜0.054.7±0.83.0±0.33.88＜0.05

2.4 不良反應(yīng)情況

86例患者中，2例出現(xiàn)胸悶，5例出現(xiàn)口干，停機(jī)后癥狀均消失，無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

COPD的病理生理基礎(chǔ)為氣道阻力增加、氣流受限和過度充氣，使呼吸做功增加、呼吸動(dòng)力下降、呼吸肌疲勞。此外，老年COPD易并發(fā)呼吸衰竭，無創(chuàng)正壓通氣可以改善嚴(yán)重COPD患者的呼吸肌疲勞，改善肺功能和氣體交換，是治療此類患者的重要方法[10]。相對(duì)于氣管插管或氣管切開，無創(chuàng)正壓通氣減少了人工氣道引起并發(fā)癥的可能。研究顯示，與常規(guī)治療相比，無創(chuàng)正壓通氣治療急性期COPD的成功率高達(dá)80%～85%[11]。實(shí)施有效的無創(chuàng)正壓通氣可在1～2 h內(nèi)降低COPD患者的PaCO2，升高pH值，減輕患者的呼吸困難癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后，86例患者的平均PaO2、SaO2及pH值較治療前顯著提高 （P＜0.05），PaCO2顯著降低（P＜0.01）；平均呼吸頻率、心率、收縮壓及舒張壓均較治療前顯著改善（均P＜0.05）；平均APACHEⅡ評(píng)分及輔助呼吸肌評(píng)分均顯著降低，GCS評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。上述結(jié)果與Kolodziej等[12]的報(bào)道結(jié)果基本一致，提示無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療能夠較大程度地提高老年COPD合并呼吸衰竭患者的氧飽和度和肺泡通氣，改善肺部順應(yīng)性，使疲勞的呼吸肌得到充分休息，治療效果較好。

老年患者對(duì)BiPAP呼吸機(jī)、COPD疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)較少，因此，在對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣之前需耐心向患者及家屬做好解釋工作，以患者能接受的形式簡(jiǎn)要介紹COPD疾病背景、行機(jī)械治療的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)等，充分做好患者的心理護(hù)理，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者的治療及護(hù)理依從性[13]，消除其恐懼、焦慮心理。

在使用BiPAP呼吸機(jī)過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)面罩是否漏氣、是否發(fā)生人機(jī)對(duì)抗以及患者的反應(yīng)等，面罩漏氣會(huì)影響治療效果，需及時(shí)調(diào)整，以保證治療效果。早期指導(dǎo)患者如何配合呼吸機(jī)治療，囑患者采用自主呼吸，閉口經(jīng)鼻呼吸，以減輕口干等不良反應(yīng)。本組患者經(jīng)過精心的治療及有效護(hù)理，86例患者無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，2例出現(xiàn)胸悶，5例出現(xiàn)口干，但停機(jī)后口干癥狀消失。

綜上所述，雙水平無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣輔助心理護(hù)理、氣道護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等有效護(hù)理措施治療老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果好，操作簡(jiǎn)單，無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，有助于提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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