肖 偉 黃衛(wèi)民 田亞非 邵云俠
安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院,安徽蕪湖 241000
由于各種因素,接受傳統維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)的尿毒癥患者普遍存在營養(yǎng)不良,嚴重影響這部分患者的生活質量及遠期預后[1]。據報道,國外接受MHD患者的蛋白質-能量營養(yǎng)不良(PEM)的發(fā)生率為 18%~70%[2],而國內則高達60%~86%[3]。本院自開展夜間長時間血液透析(INHD)以來,經對其安全性、療效和生活質量進行長時間觀察,效果令人滿意。本研究分析INHD尿毒癥患者的營養(yǎng)狀況,并探討INHD對尿毒癥患者營養(yǎng)狀況的影響,現總結報道如下:
選擇2009年1月~2012年3月于我院進行MHD的尿毒癥患者47例為實驗組,其中男26例,女21例,年齡(47.2±9.4)歲,透析齡(36.1±18.0)個月,原發(fā)病為慢性腎小球腎炎25例,良性腎小動脈硬化20例,糖尿病腎病2例?;颊咦栽附邮?INHD治療(7.5 h/次,3次/周),并行 6個月觀察隨訪。選擇同期行常規(guī)維持性血液透析(4 h/次,3次/周)的尿毒癥患者49例歸入對照組,其中男27例,女22例,年齡(46.3±8.7)歲,透析齡(34.1±15.9)個月,原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例,良性腎小動脈硬化22例,糖尿病腎病1例。入選條件:①參照全國高等醫(yī)藥院校七年制《內科學》教材診斷標準診斷為尿毒癥;②年齡≥18歲;③在我院透析中心血液透析治療持續(xù)6個月以上。兩組間年齡、性別、透析齡、血管通路及原發(fā)病等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
我院進行 INHD 于晚間 22∶00~23∶00 開始,次日晨 5∶30~6∶00結束,采用Fresenius 4008S透析機,聚砜膜血液透析器,1.5m2。血流量 200~220mL/min,透析液流量為 300mL/min。47例實驗組患者中,44例為自體動靜脈內瘺,3例為深靜脈長期留置導管。對照組透析儀器及透析液同實驗組,血流量為200~250 mL/min,透析液流量500 mL/L。49例對照組患者中,45例為字體動靜脈內瘺,4例為長期留置導管。
①人體測量指標:兩組患者于治療開始及6個月后分別測量透析后體質量和非瘺管側的上臂周徑(MAC)、上臂肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、手握力(HGS);②血液生化指標:血漿白蛋白(ALB)、血鈣及全段甲狀旁腺素(iPTH);③主觀綜合性營養(yǎng)評估(subjective global assessment,SGA):兩組患者分別于治療開始及6個月后作SGA評估,依據患者體質量、飲食情況、胃腸道癥狀、飲食相關功能障礙、肌肉和皮下脂肪消耗、水腫、腹水等7個部分來判斷患者營養(yǎng)等級,每個部分按照從正常到嚴重分為1~5分,總分7~35分,分值越高,患者營養(yǎng)不良可能性越大;④膳食攝入量:經專業(yè)營養(yǎng)師指導,所有患者詳細記錄3 d飲食日記,選擇1周中的3 d,包括非透析日、透析日和節(jié)假日,采用費森尤斯卡比專業(yè)膳食計算軟件,計算營養(yǎng)攝入量并取平均值。
采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析,計量資料數據以均數±標準差(±s)表示,多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態(tài)分布計量數據采用中位值(IQR)表示,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
表1 兩組患者人體測量指標比較(±s)
表1 兩組患者人體測量指標比較(±s)
注:與同項目治療開始時比較,①P<0.05;與對照組同項目比較,②P<0.05
組別 例數 體質量(kg) MAC(cm) TSF(cm) HGS(cm)治療開始時 6個月 治療開始時 6個月后 治療開始時 6個月后 治療開始時 6個月后實驗組對照組P值47 49 63.7±8.6 65.3±9.3 0.31 68.6±13.2①67.3±11.6 0.25 27.0±4.3 26.5±5.4 0.16 30.3±5.6①②27.1±4.7 0.03 10.6±4.5 9.8±4.1 0.48 11.6±5.2①9.5±3.9 0.11 32.6±8.4 33.6±7.9 0.36 34.9±9.1①33.9±8.2 0.3
表2 兩組患者實驗室指標比較(±s)
表2 兩組患者實驗室指標比較(±s)
注:與治療開始時比較,①P<0.05;與對照組同項目比較,②P<0.01
組別 例數 ALB(g/L) 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) iTPH(ng/L)治療開始時 6個月 治療開始時 6個月 治療開始時 6個月 治療開始時 6個月實驗組對照組P值47 49 41.4±4.6 40.6±4.2 0.650 44.6±6.7 42.0±4.8 0.230 2.45±0.23 2.50±0.33 0.470 2.52±0.20 2.47±0.31 0.280 1.83±0.48 1.97±4.10 0.430 1.26±0.35①②1.99±0.46 0.002 633.5±248.0 631.8±245.2 0.210 603.3±265.7 644.2±247.3 0.270
表3 兩組患者膳食攝入量比較
兩組患者均按研究要求完成透析和飲食日記。實驗組患者 INHD 6 個月后的 MAC 指標[(30.3±5.6)cm]大于治療開始時[(27.0±4.3)cm],差異有統計學意義(P < 0.05),且大于同期對照組[(27.1±4.7)cm],差異有統計學意義(P < 0.05);體質量、TSF、HGS較INHD治療前均有不同程度增加,差異均有統計學意義(均P<0.05),但和同期對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。
實驗組6個月時ALB、血鈣均較治療開始時有所增高,iPTH則有所下降,但與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);實驗組6個月時血磷較治療開始時有所降低,差異有統計學意義(P<0.05),且明顯低于同期對照組差異有高度統計學意義(P<0.01)。見表2。
實驗組6個月末的SGA評分為(14.27±3.21)分,顯著低于治療開始時的(17.87±3.78)分,差異有統計學意義(P< 0.05),且與同期對照組的(16.75±3.53)分比較,差異有統計學意義(P < 0.05)。
實驗組患者熱量、蛋白質、脂肪、鈣、磷和鉀等的攝入量均有所增加,但與對照組比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。 見表3。
20世紀60年代國外有學者[4]首次采用家庭INHD治療尿毒癥患者,至70年代,法國Tassin中心開展長時間血透模式,40年間已治療逾800例患者,血壓控制及10年生存率較好[5]。至21世紀,全世界已有多個透析中心開展了大型INHD研究。研究發(fā)現,8~10 h/次、3次/周的INHD可能為較合適的強化血透治療方式,不僅可提供足夠的透析劑量,改善透析效果,且可行性也較強,對患者生活影響較小[6]。近年來,越來越多報道關注INHD對改善患者營養(yǎng)狀況的貢獻[7]。
目前針對MHD患者營養(yǎng)評估的常見方法包括人體測量學、實驗室檢查、SGA及膳食攝入量調查等。SGA是目前MHD患者評估營養(yǎng)狀況的常用指標之一,經改良后的SGA法通過對患者體質量變化、消化道癥狀、飲食相關的功能障礙、合并癥、肌肉和脂肪的消耗、腹水及水腫等7個方面作綜合評定[8],但因其半定量的缺點使其可靠性和準確性有限。而人體測量學指標應用體質量、上臂周徑、皮下脂肪厚度來對患者肌肉、脂肪含量做出評估,更為客觀,本研究更參考了TSF及HGS對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評定。在多種疾病中,HGS與營養(yǎng)狀態(tài)關系密切,多項研究表明HGS不受炎性反應和容量狀態(tài)的影響,可較好地反映肌肉蛋白質的儲存情況[9],且Silva等[10]的研究稱,HGS是患者生存率、住院率、病死率的重要預測因子。本研究中,INHD患者6個月末的HGS較治療開始時有所增加,差異有統計學意義(P<0.05),可見INHD后患者的營養(yǎng)狀況有所改善,但與同期對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),可能與研究樣本量小及隨訪時間有限有關。
大量研究表明MHD患者因多種并發(fā)癥及缺乏專業(yè)飲食指導,存在營養(yǎng)物質攝入量不足的情況。在本研究中,收集到患者的膳食統計數據差別大,且呈非正態(tài)分布。實驗組患者6個月末的熱量、蛋白質、礦物質的攝入量均有不同程度的增加,其中磷的攝入量由1 079.4(677.9~1 533.0)mmol/L增至1 152.5(814.7~1 708.3)mmol/L,但血磷卻有顯著下降(P<0.01),可見INHD患者中磷的清除有所增多,而血磷水平的升高是MHD患者死亡的獨立危險因素[11]。
另外,透析患者睡眠障礙非常多見,且與患者的死亡率相關,其中睡眠呼吸暫停綜合癥為重要因素[12]。有文獻報道,INHD可治療透析患者睡眠呼吸暫停綜合征,從而改善睡眠,提高生存率[13]。
綜上所述,INHD可改善透析患者的營養(yǎng)狀況及實驗室指標,減少飲食限制,改善患者生活質量,值得在臨床上推廣應用。
[1]陳萬欣,胡曉燕,李海然,等.維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況評估方法的比較[J].廣東醫(yī)學,2011,3(23):3057-3060.
[2]Kopple JD.K/DOQI National kidney foundation clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure[J].Am J Kidney Dis,2001,37:66-70.
[3]施詠梅,朱萍,黃旭峰,等.維持性血液透析病人的營養(yǎng)狀況[J].腸外與腸內營養(yǎng)雜志,2003,10(1):15-17.
[4]Shaldon S.Overnight unattended hae medialysis [J].Kidney Int,1957,63(5):99-109.
[5]Charra B,Chazot Jean G,Hurot JM,et al.Long 3×8 hr dialysis:a three decade summary[J].J Nephrol,2003,16(7):64-69.
[6]戎殳,許晶,戴兵,等.透析中心夜間血液透析治療尿毒癥患者的療效及安全性[J].中華腎臟病雜志,2010,26(9):657-661.
[7]Schorr M,Manns BJ,Culleton B,et al.The effect of nocturnal and conventional hemodialysis on markers of nutritional status:results from a randomized trial[J].J Ren Nutr,2011,21(3):271-276.
[8]Sikkes ME,Kooistra MP,Weijs PJ.Improved nutrition after conversion to nocturnal home hemodialysis [J].J Ren Nutr,2009,19(6):494-499.
[9]Kalantar ZK,Kleiner M,Dunne E,et al.A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,1999,14(7):1732-1738.
[10]Silva LF,Malos CM,Lsoes GB,et al.HandgIip strength as a simple indicator of possible malnutrition and inflammation in men and women on maintenance hemodialysis[J].J Ren Nutr,201l,21(3):235-245.
[11]Norman K,Stobaus N,Gonzales MC,et al.Hand grip strength:outcome predictor and nutritional status [J].Clin Nutr,2011,30(2):135-142.
[12]Kestenbaum B,Sampon JN,Rudser KD,et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J].J Am Sec Nephrol,2005,16(2):520-528.
[13]何計南,肖海清,田政湘,等.尿毒癥維持性透析患者睡眠狀況及影響因素分析[J].重慶醫(yī)學,2010,39(11):1425-1428.
[14]Handy PJ,Pierratos A.Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis[J].N Engl J Med,2001,344(2):102-107.