杜紅蓮

杜紅蓮:女，本科，主管護師

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)在國外從上 世紀90年代初開始應用，目前在我國的應用僅有十幾年的歷史［1］。PICC 導管具有操作快捷、維護簡單、可長時間在患者體內留置，能減輕或消除臨床傳統(tǒng)化療反復淺靜脈穿刺給患者造成的痛苦［2］，可靠性強，可避免化療藥物外滲，不限制患者的日常活動，大幅度提高了患者對治療的依從性和生活質量［3］，因此近年來在臨床上廣泛應用。白血病患者在化療間歇期，需帶PICC 導管出院，休息10～14 d 再進行下一療程治療［4］，如果在此期間PICC 導管維護不當，可造成導管部分脫出、導管相關性感染、導管堵塞、皮膚過敏等并發(fā)癥發(fā)生，從而影響PICC 導管的留置時間。本研究選取98 例白血病患者，在化療間歇期根據(jù)患者及家屬自愿的原則分別采取家庭自我護理和返院護理兩種護理方式，比較兩種護理方式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年6月～2011年6月期間行PICC 置管出院的白血病患者98 例，男57 例，女41 例。年齡6～85 歲，平均37.04 歲。其中急性白血病89 例，慢性白血病9 例。住院期間均有家屬陪護，應用PICC 導管，規(guī)格均為4 Fr，按無菌操作方法在患者肘部靜脈進行穿刺置管。白血病患者在化療間歇期根據(jù)患者及家屬自愿的原則分為家庭自我護理組(n=50)和返院護理組(n=48)，分別采取家庭自我護理和返院護理兩種護理方式，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC 導管的維護 (1)由經培訓合格且有PICC 置管認證證書的護士完成PICC 置管。置管后經放射線檢查確認導管末端的位置，建立患者檔案，記錄導管的名稱、編號、型號、長度、患者一般狀況、穿刺過程、穿刺時間、穿刺靜脈、臂圍、置管長度、導管外露長度、穿刺點周圍皮膚情況、輸液最大滴速、需要更換敷料及正壓接頭的日期安排等。(2)置管后由責任護士及組長向患者及家屬講解PICC 導管的日常護理、環(huán)境要求、日常生活注意事項，教會患者及家屬自我觀察、維護注意事項、定期換藥和更換肝素帽或正壓接頭。(3)了解患者的自身特點，幫助患者根據(jù)自身家庭情況選擇出院后護理方式。

1.2.2 護理培訓

1.2.2.1 家庭自我護理組培訓內容 患者置管后先讓患者家屬觀看護士換藥的全過程，護士邊操作邊講解每個步驟的注意事項，讓患者家屬初步了解并認識PICC 換藥的全過程。組長首先對選擇家庭自我護理方式的患者及家屬的一般情況進行評估，安排患者家屬觀看PICC 換藥(為患者及其他患者換藥時)，然后對患者及家屬口頭提問換藥的注意事項，最后在組長的監(jiān)督下獨立操作(為患者本人)，糾正不規(guī)范操作，再次強調換藥的注意事項。組長還要教會家屬PICC 導管穿刺部位的換藥環(huán)境要求、消毒技術、敷料更換的方法、封管液的配制、脈沖式沖管及正壓封管、更換正壓接頭技術及換藥時機。在患者出院前由組長再次對患者PICC 留置情況進行評估并記錄，為患者備齊PICC 導管護理物品，發(fā)放PICC 出院宣教單，內容包括PICC 健康教育、并發(fā)癥的觀察、導管的相關資料、導管的維護、更換敷貼的注意事項、其他護理的注意事項，告知出現(xiàn)突發(fā)意外事件的應對措施，并留下聯(lián)系方式，以便有疑問時聯(lián)系;重點強調硅膠管不能用酒精消毒，一定要使用10 ml 以上的注射器沖管，沖管時遇到阻力不要強行推注，不可高壓注射造影劑?；颊呦麓畏翟红柟讨委煏r再進行相關護理事項的檢查和強化。出院前簽訂知情同意書。

1.2.2.2 返院護理組的培訓內容 在患者出院時告知患者及家屬返院換藥的時間，讓患者明白導管維護的重要性，督促患者定期主動進行導管維護，按期返院護理?；颊咴卺t(yī)院時接受組長及責任護士對PICC 導管的相關護理及健康教育，教會患者自我觀察，患者出院時發(fā)放PICC 出院宣教單，內容包括PICC 健康教育、并發(fā)癥的觀察、導管的相關資料、導管的維護、更換敷貼的注意事項、其他護理的注意事項，告知出現(xiàn)突發(fā)意外事件的應對措施，并留下聯(lián)系方式，以便有疑問時聯(lián)系。出院前簽訂知情同意書。

1.3 觀察指標及判斷依據(jù) 兩組患者分別進行教育及培訓，跟蹤觀察6 個月，觀察化療間歇期留置PICC 期間的導管相關性感染、導管堵塞、導管部分脫出、皮膚過敏等并發(fā)癥發(fā)生情況及置管時間。導管相關性感染:穿刺點紅、腫、疼痛或有膿性分泌物滲出等，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細菌感染。導管堵塞:輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管。導管部分脫出:導管部分脫出體外。皮膚過敏:在PICC 穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢甚至累及全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件進行分析，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用兩獨立樣本的χ2c 檢驗，置管時間比較采用兩獨立樣本t′檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者置管并發(fā)癥的比較(表1)

表1 兩組患者置管并發(fā)癥的比較 例(%)

2.2 兩組患者置管時間比較(表2)

表2 兩組患者置管時間比較(d，)

表2 兩組患者置管時間比較(d，)

組別 例數(shù) 置管時間家庭自我護理組50 177.92 ±57.09返院護理組 48 172.30 ±63.18 t′值0.4624 P 值0.6449

3 討 論

我國于1998年開始引進PICC，目前在大醫(yī)院及腫瘤專科醫(yī)院應用廣泛，但社區(qū)醫(yī)院及小診所等基層醫(yī)療機構較少。我院血液內科多數(shù)患者所屬地域分布較分散，隨著我科開展PICC 家庭自我護理方式的培訓后，PICC 導管化療間歇期的護理逐漸由醫(yī)院轉向家庭，既方便了患者，又減輕了患者及家屬的經濟負擔。本研究通過對白血病患者化療間歇期留置PICC 采取返院護理和家庭自我護理兩種方式，經比較其并發(fā)癥發(fā)生率和留置時間無統(tǒng)計學意義。家庭自我護理組發(fā)生可疑導管相關性感染5 例，患者均無發(fā)熱，表現(xiàn)為穿刺點周圍紅腫伴疼痛，其中2 例有膿性分泌物，遵醫(yī)囑局部涂擦抗生素軟膏，均緩解，但有1 例患者化療間歇期時間過長，而且該患者遵醫(yī)行為欠缺，活動過度，并且天氣炎熱，家屬及患者要求出院前拔管;而返院護理組也發(fā)生可疑導管相關性感染4 例。家庭自我護理組發(fā)生導管堵塞4 例，主要是由于患者家屬對脈沖式沖管和正壓封管掌握不到位和不熟練所致;返院護理組發(fā)生導管堵塞5 例。家庭自我護理組發(fā)生導管部分脫出2例，其中1 例導管脫出1～2 cm，1 例導管脫出14 cm，由于患者導管維護依從性差、出汗或其他原因導致敷貼潮濕松脫，再加上患者活動過度，導致導管部分脫出，脫出長度較長，從而影響化療，予以拔管;返院護理組發(fā)生導管部分脫出1 例。返院護理組發(fā)生皮膚過敏1 例，主要表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅伴瘙癢，改用無菌紗布代替敷貼換藥后，皮膚過敏治愈。

經過對白血病化療間歇期留置PICC 患者采取返院護理和家庭自我護理兩種方式的并發(fā)癥發(fā)生率比較，了解了家庭自我護理組薄弱的地方，針對不同患者給予不同的健康教育指導。針對白血病患者出院后導管維護依從性下降的特點，主管護士應重視與患者的多方面溝通交流，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解PICC 導管的重要性及導管維護的重要性，調動患者參與導管維護的主觀能動性。

通過對白血病化療間歇期留置PICC 患者采取返院護理和家庭自我護理兩種方式留置時間的比較，了解到患者拔管原因主要是化療療程結束、患者死亡或因經濟困難無法繼續(xù)治療，并發(fā)癥的發(fā)生與導管留置時間無相關性，兩組患者的平均留置時間比較無統(tǒng)計學意義，這有力地證明，良好的健康教育和技術指導確保了患者PICC 導管長期留置的安全性和質量，同時也說明患者出院后在護士的主動培訓和管理下、在良好的護理操作及遵醫(yī)行為的保證下實施家庭自我護理是完全可行的。

［1］宋 敏，鄭振東，喬 峰，等.腫瘤化療病人行PICC 置管的臨床對照研究［J］.中國實用護理雜志，2006，22(4B):50-51.

［2］沈建英，呼 濱.經外周插管的中心靜脈導管臨床應用探討［J］.中華護理雜志，2001，36(10):785-786.

［3］宋玲勤，李小寧，王西京，等.采用普通鋼針、靜脈留置針及PICC 化療所致靜脈炎的比較［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，14(6):774-775.

［4］趙立雙，孫淑華，林占峰，等.家屬參與護理模式對PICC 家庭護理質量的影響［J］.護理學雜志，2009，24(3):43-44.