韓艷萍 張代惠 廖映玲

韓艷萍:女，本科，主管護師

集束化護理管理是近年重癥監(jiān)護室護理工作中一種新理念，它集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護理措施，對一些難治的疾病進行集合化、連續(xù)性護理管理［1，2］。呼吸機相關(guān)性肺炎指患者機械通氣48 h 后或停止機械通氣、拔除人工氣道48 h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，多見于慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者［3，4］。筆者采用此管理對2010年1月～2012年12月我院重癥監(jiān)護室收治的機械輔助通氣患者進行護理，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重癥監(jiān)護室收治機械通氣患者146 例，男91 例，女55 例。年齡19～71 歲，平均(57.1 ±12.3) 歲。APACHEⅡ評 分(23. 71 ± 5. 46) 分。臨 床 肺 部 感 染 評 分(CPIS) 評分(3.96 ±1.52) 分。其中多發(fā)傷35 例，慢性阻塞性肺疾病27 例，腦血栓23 例，心力衰竭20 例，腦出血11 例，冠心病10 例，腦外傷8 例，腦腫瘤7 例，感染性休克5 例。隨機將患者分為對照組和觀察組各73 例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS 評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施集束化護理管理，即制定集束化護理清單，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 有效的口腔護理 口腔與呼吸機相關(guān)性肺炎有密切的關(guān)系，正常人口腔內(nèi)就存在著多種細(xì)菌，在口腔中它們處于動態(tài)的平衡狀態(tài)，且口腔環(huán)境已進化出對他們的適應(yīng)狀態(tài)［5］。機械通氣過程中，需經(jīng)口腔插入氣管插管，對這種平衡狀態(tài)帶來了干擾，也將本來在口腔中不能造成傷害的細(xì)菌帶到了呼吸道中，導(dǎo)致下呼吸道被感染的機會增大。因此，加強口腔護理，對降低肺部感染有明顯的作用。

1.2.2 減少氣管插管和機械通氣時間，降低肺部感染幾率氣管插管和機械通氣使作用路徑的細(xì)菌增加了交流的機會，不可避免的會引起感染可能性增加，因此盡量減少氣管插管和機械通氣時間，可有效減少肺部感染的發(fā)生。

1.2.3 分泌物的管理 患者上呼吸道的黏糊狀分泌物積聚在導(dǎo)管上方，隨著呼吸的進行，分泌物慢慢進入下呼吸道，從而導(dǎo)致感染發(fā)生。因此，及時的對分泌物進行清理，對氣管導(dǎo)管進行消毒，是降低下呼吸道感染的有效手段。

1.2.4 體位管理 合理的體位對降低患者肺部感染也有積極的作用，仰臥位發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的幾率較高，而半臥位相對降低。

1.2.5 胃腸營養(yǎng)的管理 胃腸營養(yǎng)對呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生也有明顯的影響，這是因為它既可能導(dǎo)致食物吸入呼吸道，造成危險，鼻飼中又存在增加感染的危險。因此，對胃腸的營養(yǎng)要全面考慮患者的病情，盡量降低感染機會。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、患者死亡率、患者基礎(chǔ)護理合格率和患者對護理服務(wù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時間比較(表1)

表1 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時間比較(d，±s)

表1 兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時間比較(d，±s)

注:1) 為t′值

組別例數(shù) 機械通氣時間 ICU住院時間對照組觀察組t 值P 73 10.31 ±4.16 21.56 ±12.37 73 7.33 ±3.71 13.21 ±9.09 4.5678 4.64751)＜0.001 ＜0.05值

2.2 兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率比較(表2)

表2 兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率比較 例(%)

2.3 兩組患者基礎(chǔ)護理合格率及對護理服務(wù)滿意度比較(表3)

表3 兩組患者基礎(chǔ)護理合格率和患者對護理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎是臨床應(yīng)用機械性通氣患者的常見并發(fā)癥，此病發(fā)生幾率大，危險性高，發(fā)病率可達到40%，死亡率可達到50%以上，因此是臨床要加強預(yù)防和密切關(guān)注的并發(fā)癥［5－7］。其發(fā)生與以下一些因素有密切的關(guān)系: (1) 患者抵抗力下降，易導(dǎo)致感染。采用機械通氣的患者，多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，或年老體衰，本身抵抗力就很低，再加上長期住院，有機會接觸各種致病菌，導(dǎo)致發(fā)生感染。(2) 呼吸道損傷易導(dǎo)致感染。機械通氣需要頻繁的對患者呼吸道插管，導(dǎo)致呼吸道損傷，使本來不易感染機體的病菌也能使身體被感染，加上氣管導(dǎo)管向下插入過程中，氣管導(dǎo)管將上呼吸道的病菌帶到下呼吸道，引起嚴(yán)重感染，導(dǎo)致肺部炎癥。(3) 患者治療場所病菌耐藥性高。由于危重患者需要使用各種抗菌藥物，致使重癥監(jiān)護室等病房的病菌耐藥性增加，引起病菌過多繁殖，導(dǎo)致患者被感染的幾率增加。

集束干預(yù)護理策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護理措施，對一些難治的疾病進行集合化護理［7］。呼吸機相關(guān)性肺炎的集束干預(yù)護理就是從一系列可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因入手，進行全面的護理，降低疾病的發(fā)生率。集束化護理要對干預(yù)策略中的每一項措施進行執(zhí)行，且是連續(xù)性的，而不是有選擇的只執(zhí)行其中一部分，或間斷性的實施，否則就違反了集束化護理的初衷。

綜上所述，呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理管理能夠降低機械輔助通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率和死亡率，提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量和患者對護理服務(wù)的滿意度，對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎有積極的意義。

［1］ 譚景予，陳錦秀，劉 芳.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案的應(yīng)用進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(25) :308－309.

［2］ 毛曉清，唐春蓮，楊超群.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的前瞻性研究［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(13) :2567－2568.

［3］ 王 芝，姜 梅，楊麗萍.消化道毒物清除的集束化護理在急性重度有機磷中毒治療中的應(yīng)用研究［J］. 護士進修雜志，2012，27(5) :389－391.

［4］ 李連花，趙冬梅，苗丹丹，等.集束化護理減少呼吸機相關(guān)性肺炎的護理體會［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23(1) :114－115.

［5］ 李 威，彭粵銘，曹 靜.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理策略的實施及效果評價［J］. 中國感染控制雜志，2010，9(4) : 281－284.

［6］ 譚景予，陳錦秀.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.中華護理雜志，2011，46(7) :731－733.

［7］ 盛 茜，劉 漢.呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理［J］. 護士進修雜志，2009，24(11) :1039－1041.