李興革 張建芳 陳麗泓 李麗仙

李興革:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

克林霉素抗菌作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)脂類相似，臨床主要用于治療金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌和厭氧菌引起的感染，具有口服吸收良好、體內(nèi)分布廣泛、血藥濃度高和無(wú)需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)，是國(guó)家基本藥物的品種之一［1］。隨著臨床應(yīng)用的廣泛，及一些不規(guī)范用藥，其藥物不良反應(yīng)明顯增加。因此，認(rèn)真防范克林霉素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生尤其重要。近期我科室對(duì)靜脈使用克林霉素的患者采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，對(duì)降低克林霉素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率及減輕臨床癥狀效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～3月于我院門(mén)診輸液室靜脈輸入克林霉素患者6300 例作為對(duì)照組，男4123 例，女2177例。年齡5 個(gè)月～68 歲，平均年齡27.9 歲。選取2012年4～6月實(shí)施護(hù)理干預(yù)后門(mén)診輸液克林霉素患者7158 例作為觀察組，男4534 例，女2624 例。年齡7 個(gè)月～71 歲，平均年齡28.7 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.1 輸液前的評(píng)估

1.2.1.1 詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史及用藥史 護(hù)士接單時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，對(duì)于有青霉素或頭孢菌素類藥物過(guò)敏史的患者在使用克林霉素時(shí)要慎重，嚴(yán)密觀察。有克林霉素用藥史者，也要詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)克林霉素藥物不良反應(yīng)史，對(duì)于無(wú)完全表述能力的人，一定要向監(jiān)護(hù)人確認(rèn)，防止二次不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.1.2 診療單合理性的評(píng)估 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)克林霉素藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)，組織護(hù)士詳細(xì)解讀該藥物的使用說(shuō)明書(shū)，學(xué)習(xí)藥物手冊(cè)，熟知該藥物的藥理作用與副作用、常見(jiàn)的不良反應(yīng)，熟練掌握該藥物的用法用量。要求護(hù)士對(duì)接到的每一張?zhí)幏蕉家J(rèn)真核對(duì)、督查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方及時(shí)與醫(yī)師溝通，從源頭杜絕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.1.3 接診登記 接診護(hù)士詳細(xì)登記每位患者的姓名、性別、年齡、診斷、經(jīng)管醫(yī)師及電話;對(duì)于院外就診帶藥來(lái)此治療的患者，一定要經(jīng)我院門(mén)診醫(yī)師審核后方可執(zhí)行。

1.2.1.4 做好健康宣教 向患者講解克林霉素藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑患者不要空腹用藥，輸液途中如有不適要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，輸液完要留院觀察30 min 后方可離開(kāi)。將輸液的告知事項(xiàng)制成宣傳欄，供患者候診時(shí)瀏覽，并將門(mén)診輸液注意事項(xiàng)做成告知單釘在患者門(mén)診病歷上，將“輸液后留院觀察30 min”制成印章，印在門(mén)診病歷上，確保護(hù)理安全［2］。

1.2.2 輸液過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 加強(qiáng)輸液過(guò)程中的巡視觀察 門(mén)診輸液室對(duì)輸注克林霉素的患者采用專用標(biāo)記的紅色輸液巡視卡，清晰醒目。在輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，避免滴注速度過(guò)快，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后立即停藥，及時(shí)給予對(duì)癥處理。對(duì)于用藥的特殊群體兒童和老人等更要謹(jǐn)慎用藥，根據(jù)個(gè)體差異選擇合適的靜脈，做好心理調(diào)適，用藥前35 min內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整滴數(shù)。

1.2.2.2 減少藥物配伍禁忌，合理用藥 克林霉素神經(jīng)肌肉阻滯作用點(diǎn)是全方位的，即對(duì)突觸前、受體、通道及肌肉均具阻滯作用［3］，與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜藥以及一些抗菌藥物(如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類等) 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，均可出現(xiàn)肌肉松弛過(guò)度、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，甚至最終導(dǎo)致呼吸、心跳驟停。針對(duì)這些特殊情況，在配藥、輸液過(guò)程中，兩組藥物中間用生理鹽水沖管。

1.2.3 規(guī)范藥物不良反應(yīng)的處理流程

1.2.3.1 輕度藥物不良反應(yīng) 患者生命體征穩(wěn)定，出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐，輕微的皮膚瘙癢，少許蕁麻疹或其他輕微不適。2 min 內(nèi)通知醫(yī)師到達(dá)處理，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。

1.2.3.2 中度藥物不良反應(yīng) 患者皮膚瘙癢嚴(yán)重，有較多蕁麻疹，寒戰(zhàn)，輕微胸悶，血尿，但生命體征正常。護(hù)士立即更換輸液器及生理鹽水，吸氧、保暖，1 min 內(nèi)通知醫(yī)師到達(dá)處理，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。

1.2.3.3 重度藥物不良反應(yīng) 患者突然暈厥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸困難或窒息，過(guò)敏性休克，生命體征不正常。護(hù)士立即關(guān)閉輸液，更換輸液器和生理鹽水，將患者平臥，吸氧、吸痰急救處理，必要時(shí)注射腎上腺素，準(zhǔn)備急救藥品和器械，30 s 內(nèi)通知醫(yī)師到達(dá)處理，同時(shí)呼叫主管醫(yī)師，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。

1.2.3.4 建全藥物不良反應(yīng)登記本 詳細(xì)記錄發(fā)生藥物不良反應(yīng)的藥物的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，患者姓名、性別、年齡、診斷，輸液速度、反應(yīng)時(shí)間、臨床癥狀、處理及結(jié)果，定期組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及藥師針對(duì)每個(gè)病例分析討論，確定性質(zhì)，將結(jié)果進(jìn)行匯總分析，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)和建議。

1.2.4 患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)后的心理護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)后，對(duì)突然產(chǎn)生的煩躁、嘔吐等不適會(huì)感到緊張，我們首先安慰患者，對(duì)癥處理，對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)積極搶救;保留輸液?jiǎn)?、巡視卡、輸液瓶、藥瓶，在患者和家屬在?chǎng)的情況下封存相關(guān)物品，以供鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

觀察組發(fā)生克林霉素藥物不良反應(yīng)160 例，發(fā)生率為2.24%，對(duì)照組發(fā)生克林霉素藥物不良反應(yīng)548 例，發(fā)生率為8.70%，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后門(mén)診輸液克林霉素發(fā)生藥物不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 有青霉素或頭孢菌素類藥物過(guò)敏史的患者在使用克林霉素時(shí)要慎重 雖然在克林霉素的使用說(shuō)明書(shū)中提到其與青霉素、頭孢菌素類無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)，可用于青霉素過(guò)敏的患者。有文獻(xiàn)顯示，口服、肌注或外用克林霉素均可引起皮疹、蕁麻疹，高敏性反應(yīng)(血管神經(jīng)性水腫，過(guò)敏，見(jiàn)于對(duì)青霉素過(guò)敏者)［4］。還有報(bào)道接受克林霉素治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和皮疹的患者，對(duì)頭孢菌素類藥物過(guò)敏反應(yīng)也呈陽(yáng)性［5］。因此兩者是否有交叉過(guò)敏有待進(jìn)一步研究。在使用前詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)的患者在使用過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

3.2 空腹靜脈滴入克林霉素，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng) 張明怡［6］研究表明，克林霉素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與空腹靜脈滴入有關(guān)?？崭轨o脈滴入克林霉素，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后達(dá)到胃腸道毛細(xì)血管時(shí)，會(huì)刺激胃腸黏膜，引起胃酸分泌過(guò)多，因胃腸道無(wú)食物中和稀釋胃液會(huì)出現(xiàn)反酸、惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng)。空腹還會(huì)使腦部暫時(shí)性供血不足，導(dǎo)致頭暈、心悸、出汗等癥狀，饑餓會(huì)誘發(fā)或加重藥物不良反應(yīng)。故護(hù)士接單時(shí)提示患者在輸液前不要空腹。

3.3 及早發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，及時(shí)相應(yīng)處理，可以減輕克林霉素藥物不良反應(yīng)的程度 對(duì)兩組患者的觀察比較得知，觀察組患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的臨床癥狀及程度明顯輕于對(duì)照組，所以加強(qiáng)輸液過(guò)程中的觀察巡視，及早發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)并給予及時(shí)準(zhǔn)確的處理，可以減輕克林霉素藥物不良反應(yīng)的程度;同時(shí)，對(duì)門(mén)診患者輸液結(jié)束后觀察30 min 方可離開(kāi)，可以防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。

3.4 做好藥物不良反應(yīng)登記及結(jié)果分析是降低輸液區(qū)藥物不良反應(yīng)的重要措施 定期對(duì)藥物不良反應(yīng)登記本進(jìn)行總結(jié)分析，找出護(hù)理人員可控的因素，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)(包括藥物、人員、環(huán)境等的管理) ，可以明顯減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 覃燕玲.克林霉素的不良反應(yīng)［J］.中國(guó)藥業(yè)，2010，19(17):86-88.

［2］ 藺秀香，劉家明. 門(mén)診輸液藥物不良反應(yīng)患者的舒適護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(10) :49.

［3］ 陳世銘主編.藥物不良相互作用的臨床意義與處理［M］. 北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1993:170.

［4］ 張 潔.克林霉素的不良反應(yīng)［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2004，13(5) :317 -319.

［5］ 李惠新.淺談克林霉素的不良反應(yīng)及正確使用［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(23) :68.

［6］ 張明怡.20 例克林霉素注射液不良反應(yīng)的分析［J］. 中國(guó)藥師，2009，12(4) :513 -514.