李興革 張建芳 陳麗泓 李麗仙

李興革:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

克林霉素抗菌作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)脂類相似，臨床主要用于治療金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌和厭氧菌引起的感染，具有口服吸收良好、體內(nèi)分布廣泛、血藥濃度高和無需做皮膚過敏試驗等優(yōu)點，是國家基本藥物的品種之一［1］。隨著臨床應(yīng)用的廣泛，及一些不規(guī)范用藥，其藥物不良反應(yīng)明顯增加。因此，認(rèn)真防范克林霉素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生尤其重要。近期我科室對靜脈使用克林霉素的患者采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，對降低克林霉素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率及減輕臨床癥狀效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1～3月于我院門診輸液室靜脈輸入克林霉素患者6300 例作為對照組，男4123 例，女2177例。年齡5 個月～68 歲，平均年齡27.9 歲。選取2012年4～6月實施護(hù)理干預(yù)后門診輸液克林霉素患者7158 例作為觀察組，男4534 例，女2624 例。年齡7 個月～71 歲，平均年齡28.7 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.1 輸液前的評估

1.2.1.1 詳細(xì)詢問過敏史及用藥史 護(hù)士接單時詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，對于有青霉素或頭孢菌素類藥物過敏史的患者在使用克林霉素時要慎重，嚴(yán)密觀察。有克林霉素用藥史者，也要詳細(xì)詢問有無克林霉素藥物不良反應(yīng)史，對于無完全表述能力的人，一定要向監(jiān)護(hù)人確認(rèn)，防止二次不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.1.2 診療單合理性的評估 加強(qiáng)護(hù)士對克林霉素藥物知識的學(xué)習(xí)，組織護(hù)士詳細(xì)解讀該藥物的使用說明書，學(xué)習(xí)藥物手冊，熟知該藥物的藥理作用與副作用、常見的不良反應(yīng)，熟練掌握該藥物的用法用量。要求護(hù)士對接到的每一張?zhí)幏蕉家J(rèn)真核對、督查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方及時與醫(yī)師溝通，從源頭杜絕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.1.3 接診登記 接診護(hù)士詳細(xì)登記每位患者的姓名、性別、年齡、診斷、經(jīng)管醫(yī)師及電話;對于院外就診帶藥來此治療的患者，一定要經(jīng)我院門診醫(yī)師審核后方可執(zhí)行。

1.2.1.4 做好健康宣教 向患者講解克林霉素藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑患者不要空腹用藥，輸液途中如有不適要及時告知醫(yī)護(hù)人員，輸液完要留院觀察30 min 后方可離開。將輸液的告知事項制成宣傳欄，供患者候診時瀏覽，并將門診輸液注意事項做成告知單釘在患者門診病歷上，將“輸液后留院觀察30 min”制成印章，印在門診病歷上，確保護(hù)理安全［2］。

1.2.2 輸液過程中的護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1 加強(qiáng)輸液過程中的巡視觀察 門診輸液室對輸注克林霉素的患者采用專用標(biāo)記的紅色輸液巡視卡，清晰醒目。在輸液過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，避免滴注速度過快，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)后立即停藥，及時給予對癥處理。對于用藥的特殊群體兒童和老人等更要謹(jǐn)慎用藥，根據(jù)個體差異選擇合適的靜脈，做好心理調(diào)適，用藥前35 min內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)情況隨時調(diào)整滴數(shù)。

1.2.2.2 減少藥物配伍禁忌，合理用藥 克林霉素神經(jīng)肌肉阻滯作用點是全方位的，即對突觸前、受體、通道及肌肉均具阻滯作用［3］，與麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、鎮(zhèn)靜藥以及一些抗菌藥物(如氨基糖苷類、萬古霉素類等) 聯(lián)合應(yīng)用時，均可出現(xiàn)肌肉松弛過度、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，甚至最終導(dǎo)致呼吸、心跳驟停。針對這些特殊情況，在配藥、輸液過程中，兩組藥物中間用生理鹽水沖管。

1.2.3 規(guī)范藥物不良反應(yīng)的處理流程

1.2.3.1 輕度藥物不良反應(yīng) 患者生命體征穩(wěn)定，出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐，輕微的皮膚瘙癢，少許蕁麻疹或其他輕微不適。2 min 內(nèi)通知醫(yī)師到達(dá)處理，動態(tài)觀察病情變化，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。

1.2.3.2 中度藥物不良反應(yīng) 患者皮膚瘙癢嚴(yán)重，有較多蕁麻疹，寒戰(zhàn)，輕微胸悶，血尿，但生命體征正常。護(hù)士立即更換輸液器及生理鹽水，吸氧、保暖，1 min 內(nèi)通知醫(yī)師到達(dá)處理，動態(tài)觀察病情變化，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。

1.2.3.3 重度藥物不良反應(yīng) 患者突然暈厥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸困難或窒息，過敏性休克，生命體征不正常。護(hù)士立即關(guān)閉輸液，更換輸液器和生理鹽水，將患者平臥，吸氧、吸痰急救處理，必要時注射腎上腺素，準(zhǔn)備急救藥品和器械，30 s 內(nèi)通知醫(yī)師到達(dá)處理，同時呼叫主管醫(yī)師，動態(tài)觀察病情變化，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并做好記錄。

1.2.3.4 建全藥物不良反應(yīng)登記本 詳細(xì)記錄發(fā)生藥物不良反應(yīng)的藥物的名稱、劑量、廠家、批號，患者姓名、性別、年齡、診斷，輸液速度、反應(yīng)時間、臨床癥狀、處理及結(jié)果，定期組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及藥師針對每個病例分析討論，確定性質(zhì)，將結(jié)果進(jìn)行匯總分析，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)和建議。

1.2.4 患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)后的心理護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)后，對突然產(chǎn)生的煩躁、嘔吐等不適會感到緊張，我們首先安慰患者，對癥處理，對嚴(yán)重不良反應(yīng)積極搶救;保留輸液單、巡視卡、輸液瓶、藥瓶，在患者和家屬在場的情況下封存相關(guān)物品，以供鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

觀察組發(fā)生克林霉素藥物不良反應(yīng)160 例，發(fā)生率為2.24%，對照組發(fā)生克林霉素藥物不良反應(yīng)548 例，發(fā)生率為8.70%，見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后門診輸液克林霉素發(fā)生藥物不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 有青霉素或頭孢菌素類藥物過敏史的患者在使用克林霉素時要慎重 雖然在克林霉素的使用說明書中提到其與青霉素、頭孢菌素類無交叉過敏反應(yīng)，可用于青霉素過敏的患者。有文獻(xiàn)顯示，口服、肌注或外用克林霉素均可引起皮疹、蕁麻疹，高敏性反應(yīng)(血管神經(jīng)性水腫，過敏，見于對青霉素過敏者)［4］。還有報道接受克林霉素治療時出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和皮疹的患者，對頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)也呈陽性［5］。因此兩者是否有交叉過敏有待進(jìn)一步研究。在使用前詳細(xì)詢問患者過敏史，對有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者在使用過程中要嚴(yán)密監(jiān)測。

3.2 空腹靜脈滴入克林霉素，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng) 張明怡［6］研究表明，克林霉素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與空腹靜脈滴入有關(guān)。空腹靜脈滴入克林霉素，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后達(dá)到胃腸道毛細(xì)血管時，會刺激胃腸黏膜，引起胃酸分泌過多，因胃腸道無食物中和稀釋胃液會出現(xiàn)反酸、惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng)?？崭惯€會使腦部暫時性供血不足，導(dǎo)致頭暈、心悸、出汗等癥狀，饑餓會誘發(fā)或加重藥物不良反應(yīng)。故護(hù)士接單時提示患者在輸液前不要空腹。

3.3 及早發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，及時相應(yīng)處理，可以減輕克林霉素藥物不良反應(yīng)的程度 對兩組患者的觀察比較得知，觀察組患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的臨床癥狀及程度明顯輕于對照組，所以加強(qiáng)輸液過程中的觀察巡視，及早發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)并給予及時準(zhǔn)確的處理，可以減輕克林霉素藥物不良反應(yīng)的程度;同時，對門診患者輸液結(jié)束后觀察30 min 方可離開，可以防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。

3.4 做好藥物不良反應(yīng)登記及結(jié)果分析是降低輸液區(qū)藥物不良反應(yīng)的重要措施 定期對藥物不良反應(yīng)登記本進(jìn)行總結(jié)分析，找出護(hù)理人員可控的因素，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)(包括藥物、人員、環(huán)境等的管理) ，可以明顯減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 覃燕玲.克林霉素的不良反應(yīng)［J］.中國藥業(yè)，2010，19(17):86-88.

［2］ 藺秀香，劉家明. 門診輸液藥物不良反應(yīng)患者的舒適護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(10) :49.

［3］ 陳世銘主編.藥物不良相互作用的臨床意義與處理［M］. 北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1993:170.

［4］ 張 潔.克林霉素的不良反應(yīng)［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2004，13(5) :317 -319.

［5］ 李惠新.淺談克林霉素的不良反應(yīng)及正確使用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(23) :68.

［6］ 張明怡.20 例克林霉素注射液不良反應(yīng)的分析［J］. 中國藥師，2009，12(4) :513 -514.