曹 婧 謝立華 向 婧 范 禮 郭慶玲

曹婧:女，本科，護(hù)師

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralcatheter，PICC) 因操作創(chuàng)傷小，留置時間長，并發(fā)癥少，能夠較好保護(hù)血管，減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。早產(chǎn)兒大部分病情重，病程較長，需要長時間輸入營養(yǎng)素，高滲性液體對外周靜脈損傷大，如果不慎外滲會帶來較為嚴(yán)重后果［2］。隨著護(hù)理?？苹潭燃哟?，護(hù)理會診迅速發(fā)展，我院于2011年7月對小兒PICC 患者實(shí)施置管前會診制度，取得一定成效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年12月～2011年6月在我科住院PICC 置管患兒26 例作為對照組(實(shí)施PICC 置管會診前) ，其中男15 例，女11 例;選擇2011年7月～2012年1月住院PICC 置管患兒28 例作為觀察組(實(shí)施PICC 置管會診后) ，其中男16 例，女12 例。兩組患兒均是孕周36 周以下，出生體重＜2000 g 的早產(chǎn)兒。兩組患兒性別、孕周、體重、病情以及穿刺部位等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)PICC 置管方法，觀察組在PICC置管前進(jìn)行護(hù)理會診，具體方法如下:

1.2.1 組建PICC 護(hù)理小組 設(shè)組長和副組長各1 名，組員6 名，小組成員均熟練掌握PICC 相關(guān)知識與穿刺技術(shù)，并取得《PICC 操作資格準(zhǔn)入證書》。主要負(fù)責(zé)院內(nèi)所有需要PICC置管病例的置管前會診; 置管中出現(xiàn)難以處理的異常情況;PICC 置管患者有疑問和不滿情緒、發(fā)生護(hù)理投訴或糾紛的會診處理。

1.2.2 PICC 會診相關(guān)要求 (1) PICC 小組成員對科室的患兒做全面的評估，確定是否需要置管，如需要置管要向家屬說明置管的必要性與風(fēng)險，同時簽屬同意書;評估患兒的全身情況，如營養(yǎng)狀況、凝血功能、血管條件，選擇最佳的置管時機(jī)，強(qiáng)調(diào)盡早置PICC 管的重要性?？剖疑暾垥\需要填寫“護(hù)理會診單”。(2) 科室明確提出PICC 護(hù)理會診目的和解決的問題。(3) 會診由PICC 組長或組員主持，相關(guān)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。(4) 進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。(5) PICC 會診護(hù)士應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。(6)會診結(jié)束時由PICC 會診護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。(7) 會診結(jié)束后，由主持會診的PICC 會診護(hù)士在護(hù)理會診單上填寫會診意見，并有簽名。

1.2.3 會診方式及程序 (1) 當(dāng)出現(xiàn)需要行PICC 置管患兒時，科室PICC 聯(lián)絡(luò)員或護(hù)士長提前1 d 通過自動化辦公軟件下載護(hù)理會診單，填寫好相關(guān)資料后發(fā)送到PICC 小組長電子郵箱。組長在接到會診單后24 h 內(nèi)安排PICC 置管護(hù)士到科室會診患兒。置管護(hù)士對患兒情況進(jìn)行詳細(xì)評估后，把評估結(jié)果反饋給組長。如預(yù)計置管難度大時，由組長到場查看，根據(jù)患兒情況現(xiàn)場協(xié)助或組織討論后再進(jìn)行置管，保證置管成功、安全。(2) 如遇需緊急置管時，科室電話通知PICC 小組長并說明情況，組長2 h 內(nèi)安排置管。如置管過程中出現(xiàn)特殊或緊急情況時，組長需在接到電話10 min 內(nèi)到達(dá)。(3) 如遇到不能解決的問題，立即上報護(hù)理部。(4) 會診后填寫會診意見，包括:科室，患兒住院號，姓名，疾病診斷，PICC 置管時間，導(dǎo)管型號、材料，沖管情況以及置管后導(dǎo)管維護(hù)情況等，資料存檔，并跟蹤回訪患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒PICC 一次置管成功率比較(表1)

表1 兩組患兒PICC 一次置管成功率比較(例)

2.2 兩組患兒PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患兒PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患兒置管所用時間比較(表3)

表3 兩組患兒置管所用時間比較(例)

3 討 論

3.1 置管前護(hù)理會診能有效提高小兒PICC 置管質(zhì)量 小兒PICC 置管操作是一項(xiàng)創(chuàng)傷性、風(fēng)險性較高的操作，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致置管失敗或各種不良反應(yīng)的發(fā)生［3］。我院通過建立小兒PICC 置管前會診制度，制定相關(guān)的表格和流程，所有小兒PICC 置管由取得《PICC 操作資格證書》的PICC 小組成員執(zhí)行，并由組長統(tǒng)籌安排置管，全方位地規(guī)范PICC 的專業(yè)護(hù)理行為。實(shí)行每例小兒PICC 置管前會診，置管前PICC 護(hù)士對患兒進(jìn)行充分的評估，并將評估結(jié)果反饋給組長，組長對置管過程可能出現(xiàn)的問題做預(yù)見性的指導(dǎo)，如靜脈的選擇、穿刺部位的選擇等;對預(yù)計置管難度大的病例，組長參與指導(dǎo)和協(xié)助，置管時出現(xiàn)的異常情況能夠得到及時糾正、解決，一次置管成功率從76.92%提高到100.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05) 。同時縮短了置管時間，有效提高了PICC 置管質(zhì)量，提高了PICC 的運(yùn)行效果并保證了患兒的安全。

3.2 小兒PICC 置管前護(hù)理會診可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生盡管PICC 以其獨(dú)特的優(yōu)勢被臨床廣泛應(yīng)用，但置管后因各種因素常常出現(xiàn)感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、斷管等并發(fā)癥，導(dǎo)致導(dǎo)管使用期限短等諸多問題［4］，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們實(shí)行每例患兒PICC 置管前會診，通過會診對置管患兒作出充分的評估，并對置管過程可能出現(xiàn)的問題給予預(yù)見性的護(hù)理，使置管時出現(xiàn)的異常情況能夠及時糾正，置管后做好患兒及家屬健康教育，避免靜脈炎、導(dǎo)管固定不良、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥的發(fā)生［5］，實(shí)施小兒PICC 置管前護(hù)理會診后并發(fā)癥的發(fā)生率從19.23%降低至3.57%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) 。

3.3 促進(jìn)PICC 護(hù)士的培養(yǎng)和?？瓢l(fā)展 美國護(hù)士協(xié)會指出，護(hù)理專家是在某一?？苾?nèi)具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士，以及能實(shí)行高級護(hù)理實(shí)踐的護(hù)士［6］，并在實(shí)踐過程中促進(jìn)護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)多病種醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)一步培養(yǎng)了護(hù)士主動分析問題、解決問題以及請教問題的良好習(xí)慣。PICC 置管前會診正是通過評估、分析、實(shí)踐、學(xué)習(xí)和再實(shí)踐的過程，達(dá)到不斷提高PICC 護(hù)士專業(yè)水平的目的，同時，通過分組負(fù)責(zé)相應(yīng)科室PICC 技術(shù)的模式，最大限度地激發(fā)PICC 護(hù)士工作積極性，發(fā)揮其潛能，使其自我價值得到實(shí)現(xiàn)的同時，推動全院靜脈導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展。

［1］ 陳云芳，寧朝暉.小兒PICC 置管術(shù)的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010，10:85－86.

［2］ 李旭英. PICC 會診小組組建及效果觀察［J］. 齊魯護(hù)理雜志，2008，14(5) :83－84.

［3］ 任尉華，張 靜，吳亞楠.PICC 置管宣教對血液腫瘤患兒置管成功率的影響［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，32(5) :481－482.

［4］ 鄭熙琳，楊曉萍，何 蓮，等.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因分析與預(yù)防控制［J］.護(hù)理研究，2010，24(5) :423－424.

［5］ 宋 葵，戴雪松. PICC 在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對策［J］.中華護(hù)理雜志，2007，41(8) :742－744.

［6］ 陳永強(qiáng).護(hù)理專家的發(fā)展及角色功能［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(11) :1021－1024.