陳興萍 陳雪梅

陳興萍:女，本科，主管護師，護士長

陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)已成為心力衰竭的常見病因之一。心肌梗死后隨著心室重構的發(fā)展，部分患者極易發(fā)生心力衰竭癥狀，這時患者病死率明顯增加，因此，對OMI 患者早期診斷心力衰竭，以指導臨床加強治療具有重要意義。N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)作為心力衰竭的生物標志物，其在OMI 患者中診斷心力衰竭的價值尚未有專門的研究報道。早期已有大量研究證明B 型利鈉肽(BNP)對心力衰竭的診斷價值［1，2］，本研究進一步評價NT-proBNP 對OMI 患者發(fā)生心力衰竭的診斷價值，同時配合綜合護理干預提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 篩選2012年1～6月我科收治住院的26 例OMI 患者為心力衰竭組，男17 例，女9 例;同期選取26 例心血管內(nèi)科門診就診的非心肌梗死的冠心病患者為對照組，男20 例，女6 例。所有入選人員年齡75～90 歲，平均(80.30 ±10.12)歲。OMI 患者紐約心功能分級(NYHA):Ⅱ級8 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級5 例。18 例合并心房顫動，排除既往有瓣膜手術史、先天性心臟病、急性心肌梗死(＜6 個月)、左心室射血分數(shù)＜0.45(以排除收縮功能不全對NT-proBNP 的影響)、腎功能不全(血肌酐＞170 μmoI/L)、中重度肺臟疾病、惡性腫瘤、血液病、中重度的主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄及二尖瓣關閉不全及由擴張型心臟病引起的瓣膜反流。對照組患者在門診行心電圖、超聲心動圖、X 線胸片及心肌損傷標志物檢查均未見異常。

1.2 研究方法 心力衰竭組患者入院后，在休息狀態(tài)下，床旁抽取血樣，并及時送檢測定NT-proBNP，完成心電圖、超聲心動圖、X 線胸片、肝腎功能等常規(guī)檢查項目。對照組患者在門診檢驗室抽取血樣并及時送檢測定NT-proBNP。

1.3 判定標準 參照中國人群NT- proBNP 參考區(qū)間值，NT-proBNP＜300 pg/ml 可排除心力衰竭可能;年齡＜50 歲，NT-proBNP ＞450 pg/ml 可診斷為心力衰竭;年齡50～75 歲，NT-proBNP ＞900 pg/ml 可診斷為心力衰竭;年齡＞75 歲，NT-proBNP ＞1800 pg/ml 可診斷為心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行相關數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均用均值±標準差表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者NT-proBNP 值比較(表1)

表1 兩組患者NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

表1 兩組患者NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

組別 例數(shù) NT-proBNP值對照組26 185.7 ±78.8心力衰竭組 26 4509.5 ±112.5 t 值160.5151 P 值＜0.001

2.2 心力衰竭組心功能Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級各亞組NT-proBNP 值比較(表2)

表2 心力衰竭組心功能Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級各亞組NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

表2 心力衰竭組心功能Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級各亞組NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

注:心功能Ⅲ級亞組NT-proBNP 值較Ⅱ級亞組明顯增高(P＜0.05)，Ⅳ級亞組NT-proBNP 值較Ⅲ級亞組亦明顯增高(P＜0.05)

組別 例數(shù) NT-proBNP 值(pg/ml)Ⅱ級亞組82803.4 ±117.7Ⅲ級亞組 13 4226.6 ±193.2Ⅳ級亞組 5 5491.6 ±296.8 F 值297.6113 P 值＜0.001

3 護理干預

3.1 心理護理 OMI 患者常對心臟疾病的認識較為片面，故容易產(chǎn)生消極被動、焦慮、絕望情緒，這些負面情緒可使心肌耗氧量增加，導致并加重心力衰竭［3］。護理人員早期給予患者精神及心理安慰，根據(jù)患者心理狀況進行耐心細致的解釋，以關心的語言與患者交流，并有針對性地進行正面引導，解除患者的思想顧慮和緊張情緒，使患者在最佳的心理狀態(tài)下接受治療，從而取得良好的療效。

3.2 康復護理 經(jīng)臨床實踐表明，OMI 患者早期康復治療是安全可行的。早期活動可使血流加速，促進側支循環(huán)建立，有利于梗死區(qū)域恢復，并且早期活動可增加患者信心，保持樂觀情緒，減少心理危機，明顯改善生活質(zhì)量。當患者心功能改善后，護理人員可在住院病區(qū)內(nèi)指導OMI 患者選擇性地實施10～100 步行走鍛煉，以改善心肺功能、增強體質(zhì)、減少長期臥床導致血栓形成和體位性低血壓的發(fā)生，同時注意避免一切重體力或強度大的活動。

3.3 營養(yǎng)護理 OMI 患者宜進易消化、富含營養(yǎng)、高維生素的飲食。對無法自己進食或進食較少的患者，及時留置胃腸管，以準確控制患者進食量，同時確保藥物的服用。飲食護理的基本原則是低鹽低脂飲食，少量多餐，同時還需要避免飽餐，戒煙酒。

3.4 急救護理 一旦發(fā)現(xiàn)患者有心力衰竭先兆時，立即報告值班醫(yī)師并準備好急救器材配合搶救，讓患者取坐位或半坐位，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，使用強心、利尿、平喘等藥物，同時密切監(jiān)測生命體征變化。高齡心力衰竭患者，尤其是多病因患者，重要臟器的儲備功能都很差，應備呼吸機或簡易呼吸器，以防止呼吸抑制導致呼吸心跳驟停。

4 討 論

目前急診冠脈介入手術治療的及時實施使心肌梗死后患者的生存率明顯提高，OMI 患者越來越多，已成為心力衰竭的常見病因之一。因此，在OMI 患者中早期診斷心力衰竭以指導臨床加強治療具有重要意義。

心肌梗死后神經(jīng)內(nèi)分泌激活等多種因素可導致心肌重塑的發(fā)生并影響到左心功能。陳舊性心肌梗死主要病理生理的改變是心室重構和心肌纖維化，心肌重構是在原發(fā)性心肌損害、心臟負荷過重的基礎上，一系列復雜的分子和細胞機制導致的心臟結構、功能、表型的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變，繼而發(fā)展成難治性心力衰竭。陳舊性心肌梗死一旦合并心力衰竭往往預后差且治療困難，臨床病死率高［4］。

目前研究已初步認可BNP 或NT-pmBNP 可作為判斷患者心力衰竭的重要標志物［5］。BNP 和NT-pmBNP 是心臟分泌的血管活性肽，在心臟壓力或容量負荷增加導致心室壁張力升高時，由心室大量分泌產(chǎn)生。NT-pmBNP 在心功能受到損害時增高的絕對值及比例均大于BNP，所以，NT-proBNP 評價心功能早期受損更敏感。參照中國人群NT-proBNP參考區(qū)間值，NT-proBNP＜300 pg/ml 可排除心力衰竭可能，年齡＞75 歲，NT- proBNP ＞1800 pg/ml 可診斷為心力衰竭。本研究結果顯示，對照組患者NT- proBNP 值為(185.7 ±78.8)pg/ml，心 力 衰 竭 組 NT- proBNP 值 為(4509.5 ±112.5)pg/ml，明顯高于對照組患者，顯示可能是缺血性因素增加了OMI 患者的血漿NT- pmBNP 濃度。心力衰竭組各亞級組比較結果顯示，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級亞組NT-proBNP值分別為(2803.4 ± 117.7)pg/ml，(4226.6 ±193.2)pg/ml，(5491.6 ±296.8)pg/ml，心功能Ⅲ級亞組NTproBNP 值較Ⅱ級亞組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，Ⅳ級亞組NT-proBNP 值較Ⅲ級亞組亦明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。我們的研究結果一致肯定了NT-proBNP 可作為診斷心力衰竭的生化標志物之一。

綜上所述，OMI 患者血漿NT-proBNP 濃度隨著NYHA心功能分級增加而逐級升高，可用于診斷OMI 患者心力衰竭的發(fā)生。一系列針對性的綜合護理干預措施在改善患者的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用。

［1］Felker GM，Petemen JW，Mark DB.Natriuretic paptides in the diagnosis and management of heart failure［J］.CMAJ，2006，175(6):61l-617.

［2］馮 莉，浦介麟，倪新海，等.N 端心房利鈉肽和N 端B 型利鈉肽原對無癥狀左心室收縮功能障礙的早期預測價值［J］.中國循環(huán)雜志，2010，25(4):273-276.

［3］王軼智，沈 云，高 蕾.β 受體阻滯劑治療慢性重癥充血性心力衰竭的護理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15(22):3127-3128.

［4］王紅衛(wèi)，陳 妍，高 敏，等.曲美他嗪治療陳舊性心肌梗死合并難治性心力衰竭臨床療效觀察［J］.昆明醫(yī)學院學報，2011，32(7):134-137.

［5］Sugimoto M，Manabe H，Nakau K，et al.The role of N- terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in children:correlation with the heart failure score and comparison with B-type natriuretic peptide［J］.Circ J，2010，74(5):998-1005.