蔡曉霞 黃彥英 趙景云

蔡曉霞:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

腰椎間盤突出癥(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)是腰腿疼痛的常見(jiàn)病因之一。腰椎間盤突出癥目前主要是采用手術(shù)或保守方法治療，但單純治療而不保健護(hù)理，患者難以恢復(fù)。本研究對(duì)甲鈷胺肌內(nèi)注射聯(lián)合中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥的患者采用合理的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，提高了腰椎間盤突出癥的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2012年6月在本院住院的腰椎間盤突出癥患者235 例，男129 例，女106 例。年齡27～75 歲，平均年齡(52.1 ±21.4)歲。病程3 個(gè)月～12年，平均(6.32 ±5.83)年。按就診順序隨機(jī)分為兩組:A 組118例，B 組117 例。兩組研究對(duì)象的性別、年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］:(1)有典型的腰腿痛病史。(2)經(jīng)嚴(yán)格體格檢查符合腰椎間盤突出的表現(xiàn)。(3)影像學(xué)CT 或MRI 檢查提示有椎間盤突出。

1.3 治療方法

1.3.1 甲鈷胺 甲鈷胺500 μg 肌內(nèi)注射，隔日1 次，30 d 為1 個(gè)療程。

1.3.2 獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療基本方 組方包括川獨(dú)活15 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，杜仲15 g，川牛膝12 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，晚蠶砂15 g(包煎)，車前子15 g(包煎)，生地黃15 g，藁本10 g，枳殼10 g，威靈仙10 g，黨參10 g，制川烏10 g，蔓荊子10 g，生甘草9 g。舌苔黃膩、脈滑數(shù)者可酌加茵陳、滑石等，舌苔薄白、脈沉細(xì)者可酌加黃芪，畏寒伴見(jiàn)舌淡苔薄、尺脈沉者可酌加附子、肉桂等。上藥1 劑水煎服，每日2 次，連用1 個(gè)月。

1.3.3 護(hù)理方法 A 組采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，B 組采用西醫(yī)常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)護(hù)理方法。①臥床休息，觀察腰背疼痛、雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)變化及大小便情況并記錄，下床應(yīng)佩戴腰圍。②指導(dǎo)患者避免使病情加重的因素，如久坐、彎腰、閃挫、受涼，注意腰部保暖，睡硬板床。③指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。④飲食以補(bǔ)腎、補(bǔ)鈣、壯筋骨為原則，如水果、蔬菜、豆類、奶制品、瘦肉、魚(yú)蝦。(2)中醫(yī)護(hù)理。①辨證施膳。按中醫(yī)腰椎間盤突出癥分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛三種證型，氣滯血瘀證宜食清淡、易消化食物，如木耳、鱔魚(yú)、韭菜、田七、金針菇蒸瘦肉等行氣活血，通絡(luò)止痛。多食蔬菜及水果，保持二便通暢，忌食肥甘厚味。風(fēng)寒濕痹證多食清淡食品，注意保暖，天氣變化則及時(shí)增減衣被，避免受涼，寒冷陰雨天慎外出，保持居室溫暖干爽。宜進(jìn)溫經(jīng)通絡(luò)食物，如當(dāng)歸、狗肉湯、羊肉燉生姜等溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。肝腎虧虛證宜溫暖，宜食羊肉、狗肉，雞煲紅棗、白芍、桂圓、牛膝、川芎等補(bǔ)腎活血;偏陽(yáng)虛者予當(dāng)歸、生姜、杜仲燉狗肉或羊肉，偏陰虛者予龜、鱉燉核桃肉、枸杞、龍眼肉等，平素多食動(dòng)物腎臟，忌食辛燥肥膩之品，臥床休息期間防止腹脹和便秘，以免加重疼痛。②推拿按摩。揉背，使背部肌肉放松。滾搖，患者仰臥，兩膝盡量彎曲，使膝盡量靠近腹部。一手扶兩膝部，一手扶兩踝部，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)，再將下肢用力牽拉，使之伸直。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［1］:痊愈，癥狀消失，腰部活動(dòng)自如，直腿抬高試驗(yàn)陰性，正常工作及生活;顯效，癥狀基本消失，過(guò)重活動(dòng)后有輕度疼痛和不適，休息后消失，基本正常工作及生活;有效，癥狀部分消失，活動(dòng)輕度障礙，部分恢復(fù)工作及生活;無(wú)效，癥狀體癥無(wú)明顯減輕，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，不能工作及生活。JOA 評(píng)分(日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù))參照文獻(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較(表2)

表2 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較(分，)

表2 兩組治療前后JOA 評(píng)分比較(分，)

注:兩組治療前后JOA 評(píng)分比較組間、組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組118 9.24 ±3.17 13.35 ±3.85 B 組117 8.98 ±2.89 11.13 ±3.78

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制主要為椎間盤發(fā)生退行性病變，外力或長(zhǎng)期勞損后，纖維環(huán)破裂伴髓核突出壓迫血管、神經(jīng)，引起相應(yīng)疼痛癥狀的一種疾病。近來(lái)一些研究表明［4，5］，腰椎間盤突出癥所引起的下肢放射性疼痛，是由于機(jī)械性因素、化學(xué)性因素以及免疫因素刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)使神經(jīng)根受到直接損傷所致。異常放電也可引起下肢定位性的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。由于腰神經(jīng)根沒(méi)有神經(jīng)外膜和束膜，缺乏屏障，對(duì)缺血耐受性差，容易發(fā)生炎癥和水腫，引起不可逆的神經(jīng)功能障礙。人體血清和腦脊液中大部分維生素B 與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)［6］，甲基維生素B 可高濃度地轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞器，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)髓鞘形成，刺激軸突再生及加速突觸傳遞恢復(fù)［7］。甲鉆胺是維生素B的衍生物［8］，參與體內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，對(duì)神經(jīng)損害具有特異性，可改善神經(jīng)病變的癥狀，并促進(jìn)軸索再生，從而促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，短時(shí)間疼痛癥狀的控制率達(dá)90%［9］。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“腰腿痛”等范疇?！端貑?wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“痛者寒氣多也，有寒故痛也”?！吨T病源候論》曰:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛”。由此可見(jiàn)，腰椎間盤突出癥患者肝腎不足或外傷是本病的發(fā)病之根，正虛邪侵、風(fēng)寒、濕熱邪痹阻或外傷瘀血內(nèi)阻是本病的發(fā)病之因。本病本虛標(biāo)實(shí)，治療上應(yīng)在調(diào)補(bǔ)肝腎的同時(shí)予以祛風(fēng)、散寒、通絡(luò)，并針對(duì)寒、濕、暑、熱的基礎(chǔ)上加減化裁。獨(dú)活寄生湯以其兼具上述特點(diǎn)成為治療腰椎間盤突出癥首選的方劑。研究表明［10，11］，LIDP 髓核中的抗原與機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)是椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)及疼痛產(chǎn)生的主要原因。炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的白介素-1、腫瘤壞死因子及IgG，IgM 可刺激中樞及周圍神經(jīng)而引起疼痛癥狀及神經(jīng)根損傷。同時(shí)，神經(jīng)損傷使脫髓鞘變性物質(zhì)和相關(guān)抗原進(jìn)入腦脊液，并進(jìn)一步產(chǎn)生免疫球蛋白介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)。獨(dú)活寄生湯可能通過(guò)降低關(guān)節(jié)液內(nèi)炎癥因子，如白介素-1 及腫瘤壞死因子而減輕或抑制滑膜組織炎癥反應(yīng)，并進(jìn)一步達(dá)到緩解或消除腫痛的作用［11］。

由于腰椎間盤突出癥治療后需要很長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)，所以護(hù)理措施對(duì)腰椎間盤突出癥的康復(fù)與生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要。本研究A 組采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，B 組采用西醫(yī)常規(guī)護(hù)理，A 組臨床療效明顯優(yōu)于B 組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A 組在常規(guī)西醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過(guò)辯證施膳，對(duì)瘀血癥、寒濕證、腎虛證患者采用不同的食物調(diào)養(yǎng)，比西醫(yī)不分證型，采用統(tǒng)一的飲食調(diào)理方法，更具個(gè)體適應(yīng)性的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)采用了中醫(yī)的按摩推拿，可以改善突出髓核與神經(jīng)根的相對(duì)關(guān)系，調(diào)節(jié)小關(guān)節(jié)，解除腰肌痙攣，改善局部微循環(huán)，使腰椎間盤突出癥癥狀緩解或消失［12］。

科學(xué)有效的評(píng)判方法是臨床療效評(píng)價(jià)中的重要環(huán)節(jié)，本次研究采用JOA 評(píng)分系統(tǒng)，是現(xiàn)在臨床上用于評(píng)判患者腰椎疾病下腰痛的常用方法，評(píng)分量表中包括患者主觀感受及臨床客觀檢查，較單一的主觀評(píng)價(jià)更全面。于洪德［3］研究表明，JOA 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于評(píng)判患者腰椎疾病下腰痛具有較高的信度、效度、反應(yīng)靈敏性，是穩(wěn)定可靠的。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療護(hù)理后比較，JOA 評(píng)分均較治療前有明顯提高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能明顯提高腰椎間盤突出癥患者治療后的JOA 評(píng)分，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理不但能提高甲鈷胺肌內(nèi)注射聯(lián)合中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥的療效，而且對(duì)改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量均有比較好的效果。

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