胡 楠 王 晶 高 興

胡楠:女，本科，主管護(hù)師

骨肉瘤是常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，死亡率高，危害性極大。手術(shù)是治療骨肉瘤的一項(xiàng)重要措施，對(duì)于EnnekingⅡB 期以上腫瘤手術(shù)方式主要采用截肢離斷，截肢是指通過手術(shù)切除失去生存能力、沒有生理功能、危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救患者生命，并通過安裝義肢和康復(fù)訓(xùn)練來改進(jìn)肢體功能。作為一種比較大的破壞性手術(shù)，雖然截肢的部位、長度不同，但都會(huì)導(dǎo)致外觀遺留永久性缺陷，相應(yīng)肢體功能出現(xiàn)障礙或消失，不僅影響正常的勞動(dòng)生活與社會(huì)交往，而且會(huì)給患者造成嚴(yán)重持久的心理創(chuàng)傷，其潛在的不良心態(tài)可能影響患者的一生。國外研究發(fā)現(xiàn)骨科疾病抑郁情緒發(fā)生率為68.75%［1］。為改善骨肉瘤截肢患者抑郁狀態(tài)，我們將Maslow 理論應(yīng)用于骨肉瘤截肢術(shù)后患者，取得滿意療效，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年1月骨科病房收治的40 例患者，排除有精神病史、精神病家族史;妊娠及哺乳期婦女;有明顯的心、肝、腎功能不全者;合并有其他嚴(yán)重疾病者。將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各20 例，對(duì)照組男9 例，女11 例。年齡11～67 歲。其中股骨下端骨肉瘤8 例，脛骨上端骨肉瘤7 例，肱骨上端骨肉瘤3 例，股骨上端骨肉瘤2例。大腿截肢術(shù)10 例，小腿截肢術(shù)7 例，肩關(guān)節(jié)解脫術(shù)3 例。干預(yù)組20 例，男10 例，女10 例。年齡8～70 歲。其中股骨下端骨肉瘤7 例，股骨上端骨肉瘤3 例，脛骨上端骨肉瘤5 例，肱骨上端骨肉瘤5 例。大腿截肢術(shù)10 例，小腿截肢術(shù)5例，肩關(guān)節(jié)解脫術(shù)5 例。兩組患者的性別、年齡、病種、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受骨科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在骨科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用Maslow 理論對(duì)患者制定護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)患者不同Maslow 需求層次，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。Maslow 各需要層次護(hù)理目標(biāo)具體如下［2］:

1.2.1 生理需要 (1)身體需要。部分截肢患者處于創(chuàng)傷性失血性休克狀態(tài)，應(yīng)密切觀察患者全身情況，爭取搶救時(shí)機(jī)。(2)病室環(huán)境的需要。保持室內(nèi)空氣清新，溫、濕度適宜。(3)飲食護(hù)理。截肢患者應(yīng)進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡、易消化飲食，多食新鮮水果和富含纖維素的蔬菜，了解患者的飲食習(xí)慣，盡量滿足其要求，以增進(jìn)食欲，保證能量的供給，促進(jìn)康復(fù)。(4)幻肢痛護(hù)理。患者常在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)感覺性疼痛。嚴(yán)重影響患者的休息和睡眠，不利于患者的身心康復(fù)。給予心理治療是預(yù)防幻肢痛的有效方法，術(shù)前做好解釋工作，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，術(shù)后引導(dǎo)患者接受截除肢體的事實(shí)。輔以音樂療法、放松療法等有利于消除幻肢痛這一主觀感覺。

1.2.2 安全需要 (1)心理疏導(dǎo)。不同程度的截肢可引起不同程度的心理障礙，截肢平面越高，心理問題越重［3］。護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者適應(yīng)失去肢體所帶來的一系列變化。對(duì)反常的情緒變化和行為表現(xiàn)不可忽視，以防止意外。下肢截肢患者常常忘記自己已經(jīng)截肢，夜間常常自由下床，存在一定安全隱患。應(yīng)指導(dǎo)患者掌握移動(dòng)技巧，與家屬共同監(jiān)督。(2)并發(fā)癥護(hù)理。截肢術(shù)后常有很多并發(fā)癥，如壓瘡、肺部感染、大出血等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家屬教育及預(yù)防。例如:對(duì)于危及生命的出血，床頭應(yīng)常備止血橡皮管。

1.2.3 愛與歸屬需要的護(hù)理 患者住院更需要家屬照顧及關(guān)愛，面對(duì)陌生的醫(yī)院更易產(chǎn)生孤獨(dú)和無助感。而醫(yī)務(wù)人員日常工作忙，較少與患者溝通亦加劇患者孤獨(dú)［4］。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，爭取患者家屬、朋友、工作單位及社會(huì)有關(guān)方面的理解和支持，解除患者因截肢后對(duì)社會(huì)地位、生活自理能力及經(jīng)濟(jì)狀況等方面的后顧之憂，讓患者感受到各方面的關(guān)愛，增強(qiáng)歸屬感。

1.2.4 尊重需要的護(hù)理 截肢患者往往出現(xiàn)自尊下降，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的人格，與患者建立平等的關(guān)系，讓患者感受到家庭般的溫暖。給予引導(dǎo)性護(hù)理，促進(jìn)患者身心康復(fù)，增強(qiáng)自我治愈的能力，重新燃起對(duì)生活的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己目前因體型改變的感受和真實(shí)想法，給予正面的引導(dǎo)。

1.2.5 自我實(shí)現(xiàn)需要的護(hù)理 對(duì)于截肢患者的愛好和習(xí)慣，應(yīng)盡量滿足。讓患者參與護(hù)理計(jì)劃的制定，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，拓展興趣愛好，指導(dǎo)參加各種社會(huì)活動(dòng)來體現(xiàn)自身價(jià)值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法 采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［5］和自制滿意度調(diào)查問卷，分別對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組患者護(hù)理前后抑郁狀態(tài)、護(hù)理滿意度進(jìn)行比較。SDS自評(píng)量表和滿意度問卷表由患者獨(dú)立完成，漢密頓抑郁量表由3 位分析者共同評(píng)定。SDS 由20 個(gè)條目組成，采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法，20 個(gè)條目得分相加為總粗分，將總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):＜50 分為無抑郁;50～59 分為輕微至輕度抑郁;60～69 分為中度抑郁;≥70 分為重度抑郁。HAMD 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):＜8 分為無抑郁;8～19分為可能抑郁;20～34 分為肯定抑郁;＞35 分為嚴(yán)重抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后1，30 d 抑郁評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)后1，30 d SDS 及HAMD 評(píng)分比較(分，)

表1 兩組患者干預(yù)后1，30 d SDS 及HAMD 評(píng)分比較(分，)

注:兩組患者干預(yù)后1，30 d SDS 評(píng)分、HAMD 評(píng)分組間、不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，P＜0.05

組別 例數(shù) SDS 評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后30 d HAMD 評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后30 d干預(yù)組 20 57.25±9.56 49.85±8.70 20.55±4.49 14.95±4.22對(duì)照組 20 60.05±11.25 58.75±10.41 20.85±4.75 18.85±3.99

2.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較(表2)

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較(例)

3 討 論

骨肉瘤是惡性腫瘤，對(duì)于EnnekingⅡB 期以上腫瘤，截肢手術(shù)是其主要治療方法?；颊邩O其不適應(yīng)喪失肢體的狀況。可以說截肢手術(shù)不但是對(duì)軀體的一種創(chuàng)傷，還是一種較為嚴(yán)重的心理刺激。術(shù)后患者常有心理上的損失感或不完整感，包括獨(dú)立生活能力與自我估價(jià)等方面的損失感［2］。患者表現(xiàn)為思維緩慢、反應(yīng)遲鈍、言語動(dòng)作減少，甚至有自殘行為。目前臨床上應(yīng)用的心理護(hù)理實(shí)際上局限于疾病較簡單的健康教育和問候安慰患者這個(gè)層面上。本研究顯示，常規(guī)護(hù)理組術(shù)后第1 d 和術(shù)后第30 d 患者的SDS，HAMD 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。說明常規(guī)的心理護(hù)理和疾病教育對(duì)骨肉瘤截肢術(shù)后患者抑郁的康復(fù)效果有限。提示應(yīng)尋求更為切實(shí)的護(hù)理方法，以改善患者的抑郁情況。

Maslow 需要層次理論是心理學(xué)上的對(duì)研究人類需求結(jié)構(gòu)的一種理論。在他的理論體系中，把人的基本需要按其重要性和發(fā)生的先后順序排列成5 個(gè)層次，由低到高依次為生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要及自我實(shí)現(xiàn)的需要［5］。將Maslow 需要層次論應(yīng)用于骨肉瘤截肢術(shù)后護(hù)理診斷及制定護(hù)理計(jì)劃中，建立了新型護(hù)患關(guān)系，體現(xiàn)了護(hù)理工作的專業(yè)性和獨(dú)立性，避免了工作的盲目性，使護(hù)理工作有了針對(duì)性，并提高了工作效率，同時(shí)使護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，確定護(hù)理診斷的先后順序，制定可行的護(hù)理措施。從本研究中即可發(fā)現(xiàn)，Maslow 需要層次的應(yīng)用，可以顯著降低患者抑郁程度，并且有利于護(hù)理滿意度的提高，利于患者康復(fù)。

從自制問卷的勾選中，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者(39 例)在希望得到的幫助一項(xiàng)中勾選了術(shù)前家人陪同、親友支持、了解疾病相關(guān)知識(shí)。而在最擔(dān)心的事一項(xiàng)中，術(shù)前問卷患者常勾選異性的看法、截肢部位、家人認(rèn)同，術(shù)后問卷常勾選異性的看法、社會(huì)認(rèn)同、工作等。截肢手術(shù)患者情感生活比較脆弱，常出現(xiàn)情緒變化，各自表現(xiàn)因人而異。但在術(shù)前需要中，卻在一定程度上的相似，家人的陪同、親友的支持、疾病的了解是護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。在對(duì)比不滿意患者的問卷中，對(duì)照組患者不滿意原因主要在疾病的了解、醫(yī)師態(tài)度、護(hù)理溝通等方面，干預(yù)組對(duì)護(hù)理溝通、醫(yī)師態(tài)度不滿意?？梢娀颊邔?duì)疾病了解程度、護(hù)理溝通等對(duì)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量滿意度有重要影響，比較兩組Maslow 理論在護(hù)理中的運(yùn)用能顯著提高患者對(duì)自身疾病的了解，有利于術(shù)后心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)，從而有效提高患者的護(hù)理滿意度。

Maslow 理論干預(yù)可能在患者對(duì)疾病的了解、醫(yī)護(hù)溝通、社會(huì)認(rèn)同等方面起重要作用。限于患者例數(shù)，自制問卷調(diào)查表為主觀表述未量化等原因，未能對(duì)Maslow 理論干預(yù)的效果、原因等進(jìn)行更深入的分析，但是其在骨肉瘤截肢術(shù)后護(hù)理應(yīng)用的可行性是顯而易見的。

4 結(jié) 論

Maslow 需要層次理論在當(dāng)前臨床護(hù)理領(lǐng)域越來越得到重視。在骨腫瘤截肢患者護(hù)理工作中，護(hù)士針對(duì)骨肉瘤截肢術(shù)后患者的心理特點(diǎn)，運(yùn)用Maslow 需要層次理論進(jìn)行護(hù)理，對(duì)每位患者個(gè)性化的展開護(hù)理工作，可顯著降低術(shù)后患者抑郁程度，更好的幫助患者重新適應(yīng)社會(huì)，提高了患者生存質(zhì)量。Maslow 理論干預(yù)的有效實(shí)施，不僅可以提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)提高護(hù)理人員素質(zhì)，確保護(hù)理方案的正確性均有重要意義。

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［2］李心天主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)·中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2008:675-711.

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［5］汪向東主編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社出版，1999:31.