王 莉 劉美英 蔡 紅 徐 潔 張全云

王莉:女，本科，主管護(hù)師

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，老齡化社會(huì)的進(jìn)程也在不斷加速，前列腺增生癥已成為制約中老年人生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)因手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、治愈率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外治療前列腺增生癥的常規(guī)手術(shù)。而患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCA)的應(yīng)用在很大程度上緩解了因手術(shù)操作及組織損傷導(dǎo)致的術(shù)后疼痛及不適。本文通過觀察對(duì)比TURP 術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用，指導(dǎo)其正確使用和推廣PCA 技術(shù)，進(jìn)一步提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2011年3月～2012年9月診斷為前列腺增生癥經(jīng)TURP 術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛的患者共40 例，年齡60～75 歲。依照入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為對(duì)照組(Ⅰ組)和指導(dǎo)組(Ⅱ組)各20 例。兩組均排除心、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙及并存疾病嚴(yán)重的患者，納入身體健康，心肺功能正常，無高血壓病、糖尿病、藥物過敏史及手術(shù)史，患者均在硬膜外麻醉下行TURP 術(shù)，術(shù)畢各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，排除麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 患者自控鎮(zhèn)痛方法及目標(biāo)

1.2.1 自控鎮(zhèn)痛知識(shí)宣傳教育 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)以宣傳卡片的形式進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛知識(shí)宣傳和教育，排除患者對(duì)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的不解和疑慮，增強(qiáng)患者對(duì)麻醉、手術(shù)和鎮(zhèn)痛的自信心。

1.2.2 硬膜外自控鎮(zhèn)痛藥物 嗎啡6 mg+0.75%左旋布比卡因25 ml+鹽酸托烷司瓊15 mg+生理鹽水至總量150 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置:常規(guī)劑量2.0 ml/h，追加劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。硬膜外自控鎮(zhèn)痛負(fù)荷量:嗎啡2 mg，0.75%左旋布比卡因2 ml，鹽酸托烷司瓊2 mg，用生理鹽水稀釋至6 ml，依據(jù)年齡、體重給予3～5 ml 負(fù)荷量。

1.2.3 患者自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用 Ⅰ組患者于術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，鎮(zhèn)痛藥物追加依據(jù)患者對(duì)疼痛的強(qiáng)度由患者自己掌握;Ⅱ組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛由臨床護(hù)理人員給予床旁指導(dǎo):指導(dǎo)患者合理選擇鎮(zhèn)痛藥物的追加時(shí)間，預(yù)防自控鎮(zhèn)痛藥物過量導(dǎo)致的并發(fā)癥，避免因護(hù)理操作導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛效果不佳，側(cè)重對(duì)術(shù)后疼痛的心理指導(dǎo)和人文關(guān)懷。

1.2.4 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛目標(biāo) 患者自控鎮(zhèn)痛期間日間活動(dòng)、飲食、睡眠均不受疼痛影響。

1.3 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)方法 取術(shù)后6，12，24，48，72 h時(shí)間點(diǎn)采用視覺模擬量表(VAS 法)、數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS 法)評(píng)分尺進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)。VAS 法、NRS 法評(píng)分標(biāo)尺均為0～10 等分尺，標(biāo)尺正面均為空白字樣，兩端分別為無痛(0)和劇烈疼痛(10)標(biāo)識(shí)，背面與正面相對(duì)應(yīng)劃分0～10 之間的11 個(gè)數(shù)值來表示無痛到最痛的程度，從無痛至患者移動(dòng)標(biāo)尺之間距離即為疼痛評(píng)分，即表示疼痛的強(qiáng)度。

評(píng)分范圍在0～3 分表示鎮(zhèn)痛效果滿意，無需追加鎮(zhèn)痛藥物，4～6 分表示鎮(zhèn)痛效果欠佳，考慮增加鎮(zhèn)痛劑量25%～50%，7～10 分表示鎮(zhèn)痛無效，需增加鎮(zhèn)痛劑量50%～100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 VAS 法及NRS 法鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) Ⅰ組患者隨麻醉阻滯作用的消退，疼痛強(qiáng)度于術(shù)后12～24 h 達(dá)高峰，自控鎮(zhèn)痛評(píng)分趨于增高;與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者經(jīng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛床旁指導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)自控鎮(zhèn)痛評(píng)分均趨于平穩(wěn)(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不同時(shí)間點(diǎn)VAS 法及NRS 法評(píng)分比較(分，)

表1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不同時(shí)間點(diǎn)VAS 法及NRS 法評(píng)分比較(分，)

方法 組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 12 h 24 h 48 h 72 h VAS 法 Ⅰ組 20 2.11 ±0.21 4.13 ±0.17 5.14 ±2.21 3.15 ±1.43 2.14 ±1.14Ⅱ組 20 1.14 ±1.22 2.04 ±1.13 2.21 ±1.04 2.04 ±1.12 1.96 ±1.11 NRS 法 Ⅰ組 20 2.96 ±1.21 3.96 ±1.47 4.88 ±2.04 4.41 ±2.32 4.15 ±1.43Ⅱ組 20 1.21 ±1.24 1.46 ±1.31 2.43 ±1.45 2.05 ±1.14 2.01 ±1.13

2.2 自控鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)比較 Ⅰ組患者于術(shù)后6 h 開始至72 h 鎮(zhèn)痛結(jié)束，藥物追加次數(shù)隨術(shù)后疼痛強(qiáng)度的增大而增加;而Ⅱ組患者經(jīng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛床旁指導(dǎo)及幫助，鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)比較(次，)

表2 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)比較(次，)

組別 例數(shù) 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)6 h 12 h 24 h 48 h 72 hⅠ組 20 3.42 ±1.47 5.52 ±4.75 7.63 ±3.42 6.56 ±2.71 4.46 ±2.52Ⅱ組 20 1.76 ±1.21 2.05 ±1.35 2.10 ±1.13 2.05 ±1.13 2.01 ±1.10

3 討 論

前列腺增生是臨床上中老年男性的常見疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、夜尿增多、排尿不暢、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿不盡感，嚴(yán)重者可有尿潴留，檢查發(fā)現(xiàn)均有殘余尿量增多等癥狀。高危前列腺增生患者［1］常因年齡大于70 歲，自身并發(fā)高血壓病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)等疾病而服用各種類型的藥物用以維持機(jī)體的正常生理功能，因此術(shù)前有效地掌握患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥及藥物治療史至關(guān)重要。TURP 具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療前列腺增生癥的最常用方法，是國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)該類手術(shù)臨床護(hù)理路徑的要求更改傳統(tǒng)的護(hù)理模式，提高護(hù)理質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，提高患者在院期間的滿意度［3，4］。術(shù)前應(yīng)積極做好健康教育和心理護(hù)理，以積極、主動(dòng)、熱情的態(tài)度與患者進(jìn)行交流和溝通，消除患者緊張、焦慮及不安情緒，告知患者注意保暖并預(yù)防感冒，戒除煙酒，訓(xùn)練床上大小便，便秘者給予纖維素豐富的食物。講解手術(shù)前后應(yīng)注意的具體事項(xiàng)，樹立患者對(duì)手術(shù)成功的信心［5］。

手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)當(dāng)日也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)TURP 患者進(jìn)行精神和心理護(hù)理，積極主動(dòng)的安慰和關(guān)懷患者，術(shù)前熟悉患者一般病史，完善各項(xiàng)核查工作，做好心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備，有效開放外周輸液通道。術(shù)中巡回護(hù)士要及時(shí)關(guān)注患者的異常及不適，減少截石位導(dǎo)致的不適感并做好保暖工作，通過對(duì)患者的精神及心理護(hù)理消除患者的緊張和恐懼，最終使患者安全、平穩(wěn)的度過手術(shù)期。術(shù)畢由麻醉醫(yī)師進(jìn)一步完善患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用，指導(dǎo)患者使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛裝置方法及時(shí)機(jī)。

術(shù)后臨床護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者去枕平臥6 h，加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)及吸氧，嚴(yán)防麻醉手術(shù)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥［6］。檢查硬膜外導(dǎo)管固定是否完善，硬膜外術(shù)后自動(dòng)鎮(zhèn)痛裝置連接是否正確，通道是否開放，工作是否正常。

由于中老年患者硬膜外麻醉作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)、感覺功能恢復(fù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者平臥期間鼓勵(lì)患者克服對(duì)疼痛的恐懼心理，取得患者的充分信任，預(yù)防性指導(dǎo)患者應(yīng)用硬膜外術(shù)后自控鎮(zhèn)痛裝置，使患者在進(jìn)行膀胱沖洗，出現(xiàn)膀胱痙攣及拔出尿管的護(hù)理過程中定時(shí)、定量、個(gè)體化應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置，從而減少患者因?qū)μ弁吹目謶中睦矶饔^盲目的追加鎮(zhèn)痛次數(shù)，減少因嗎啡類藥物過量導(dǎo)致的尿潴留、皮膚瘙癢及胃腸道不適等癥狀［7］。

本次觀察也發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)師術(shù)前通過對(duì)患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛知識(shí)宣傳教育，聯(lián)合臨床護(hù)士良好的護(hù)患溝通及耐心細(xì)致的開導(dǎo)說明，再配合術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷，均能有效增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)及疼痛的自信心，使患者在心理上減少對(duì)手術(shù)疼痛的恐懼感，最終在全體醫(yī)護(hù)人員的幫助指導(dǎo)下，通過應(yīng)用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)均可使患者順利完成TURP 的各項(xiàng)治療，提高患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的滿意度，從而在一定程度上避免了患者盲目主觀的應(yīng)用自控裝置導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。

［1］陳淑芹，梁天云，高鳳蕊，等.高?；颊咔傲邢匐娗行g(shù)后并發(fā)癥的循證護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(4):626-627.

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［3］戴翠紅.臨床護(hù)理路徑在前列腺良性增生手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(10):17-18.

［4］陳小慧，周作霞.臨床護(hù)理路徑的概念及應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(22):123-125.

［5］張慶萍，楊孝和，張慶潔.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療老年前列腺增生患者的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，8:96-98.

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