蔣 蕾

蔣蕾:女，本科，主管護師，護理部副主任

吞咽障礙是老年腦卒中常見的并發(fā)癥之一，在老年患者中尤為常見。其主要影響患者進食，其次容易導致患者產生抑郁、焦慮等負性心理問題。腦卒中吞咽障礙嚴重影響老年患者的生存質量和預后。因此，對老年腦卒中患者進行綜合性護理干預，最大限度地促進吞咽功能恢復，有效改善吞咽障礙具有重要意義。因此我科對112 例老年腦卒中吞咽障礙患者進行綜合性護理干預，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2011年9月我科收治的腦卒中后吞咽障礙住院患者218 例，其中腦出血76 例，腦梗死142 例。入選標準: 有腦卒中后相關吞咽障礙; 經(jīng)頭部CT或者MRI 確診;無意識障礙或感覺性失語; 無口腔或咽喉器官占位病變;神經(jīng)學體征、生命體征穩(wěn)定。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組112 例和對照組106 例，試驗組男63 例，女49例。平均年齡(64 ±7.2) 歲。平均病程(25.4 ±9.5) d。對照組男61 例，女45 例。平均年齡(63±9.6) 歲。平均病程(24.4±11.5) d。兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型、吞咽障礙程度、病情程度等方面比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理，包括休息和臥位、飲食營養(yǎng)、觀察病情、安全護理、基礎護理、藥物護理、健康指導等。

1.2.2 試驗組 在接受常規(guī)護理的基礎上給予基礎訓練、攝食訓練、針灸按摩、心理護理等綜合性護理措施，具體如下:

1.2.2.1 基礎訓練 主要目的是進行功能性恢復訓練:(1)觸覺訓練。用手指、棉簽等刺激面頰、唇周、舌部等，增加這些器官的敏感度。(2) 咽部冷刺激和空吞咽。用棉簽蘸少許冰水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽功能訓練，每天3 次，每次5 min。(3) 味覺刺激。用棉簽蘸不同味道食物刺激舌味覺，增強味覺敏感性及食欲。

1.2.2.2 攝食訓練 選擇安靜的環(huán)境，以便患者集中精神，正確引導患者進食。初期提倡少量多餐，一般以少量流質飲食為主，根據(jù)患者實際情況酌情增加，控制進食速度，防止過多。進食時控制入口量，一般以1 小湯匙為宜，不宜過多。進食的時候，可刺激患者吞咽，協(xié)助患者將食物放在口腔健側，每次進食后，要反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食，吞咽后可飲用少量溫水。如果患者有意識障礙，可先行非經(jīng)口攝取營養(yǎng)的方法，例如鼻飼。

1.2.2.3 針灸按摩 根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，針刺風府、人迎、白勞、廉泉穴位能夠充腦溢髓，通經(jīng)活絡，從而改善吞咽功能障礙，實證以瀉法為主，虛證以補法為主，每日1 次，每次20 min，每周6 次。

1.2.2.4 心理干預 患者接受一對一個性化心理干預，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向患者講明配合治療、護理的重要意義。

1.3 觀察指標 (1) 參考Mann 吞咽能力評價法［1］，評價內容包括意識狀態(tài)、合作能力、聽覺理解能力、呼吸功能等24 個方面，根據(jù)每個方面的嚴重程度評分，將吞咽障礙分為正常、輕度、中度、嚴重4 個等級，正常:完全口腔進食，無需代償和適應等方法;輕度:完全口腔進食，需輔以代償和適應等方法;中度:經(jīng)口腔輔助混合進食;嚴重:無法經(jīng)口進食，完全輔助進食。治療后2～3 周后由專人進行評估。(2) 采用Zung［2］編制的抑郁自評量表(SDS) 和焦慮自評量表(SAS) 調查研究對象的抑郁和焦慮情緒，兩個量表各由20 個問題組成，累積各條目分數(shù)為總粗分，經(jīng)粗分×1.25 后取整數(shù)部分，即得到標準分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件進行分析，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，計量資料比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預后吞咽能力比較(表1)

表1 兩組患者干預后吞咽能力比較(例)

2.2 兩組患者干預后焦慮、抑郁評分比較(表2)

表2 兩組患者干預后焦慮、抑郁評分比較(分，±s)

表2 兩組患者干預后焦慮、抑郁評分比較(分，±s)

組別例數(shù) 焦慮 抑郁試驗組對照組t 值P 112 38.24 ±6.47 41.36 ±7.26 106 41.62 ±6.63 45.58 ±6.45 3.8091 4.5277＜0.001 ＜0.001值

3 討 論

腦卒中導致吞咽困難的機制目前尚未完全闡明，一般認為，支配吞咽肌的顱神經(jīng)周圍性或中樞性損害后，舌運動受限、軟腭麻痹，口腔內和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動乏力，通過時間顯著延長，滯留增加。正常吞咽必須有喉上抬和氣道關閉。假性球麻痹患者食管入口部的括約肌和環(huán)甲肌反射亢進或痙攣，吞咽肌肉的運動不協(xié)調，導致食物誤咽入氣管［3］。吞咽障礙是老年腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，如果能對老年腦卒中合并吞咽障礙患者積極治療和護理，能糾正攝食—吞咽功能，改善病情，提高患者生活質量，改善患者預后，促進疾病的康復。國內有研究報道［3］，對老年腦卒中合并吞咽障礙患者實施護理干預可改善吞咽功能，促進疾病的早日康復。郝冬琳等［4］報道，個體化吞咽訓練能明顯提高患者的吞咽能力。李雅云等［5］報道綜合治療能明顯改善患者的吞咽功能。

本研究結果顯示，經(jīng)過綜合護理干預后，試驗組患者吞咽功能明顯優(yōu)于對照組，研究結果療效較國內學者報道［3-5］明顯。研究結果說明，在臨床醫(yī)師治療的基礎上，加強護理干預，積極開展功能恢復訓練，進食與吞咽訓練，感官刺激訓練，口、顏面功能訓練，針灸按摩等可明顯改善患者的吞咽功能。但有少部分患者吞咽功能未能改善，影響患者吞咽功能恢復的因素是多樣，針對這部分患者應該制定合適的治療模式，有待進一步研究。

本研究結果顯示，試驗組心理干預后焦慮、抑郁評分明顯降低，降至正常范圍，說明有必要在進行吞咽障礙功能訓練的同時早期介入心理干預，能明顯改善患者的心理狀況，提高心理素質，消除負性情緒，重建生活的信心，使其更好地配合康復訓練。

綜上所述，在進行臨床治療、常規(guī)治療護理以及進行吞咽功能康復的訓練時，由專業(yè)護理人員進行有效的心理干預，能使患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療與吞咽功能康復訓練，使治療效果更加有效。

［1］ Mann G. The Mann Assesment of swallowing ability MASA［M］.Philadelphia:Dehar Thompson Learning 2002: 5 -39.

［2］ 汪向東，王希林，馬 弘主編.心理衛(wèi)生評定量表手冊(增訂版)［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999，106 -118.

［3］ 熊 紅.老年腦卒中吞咽障礙患者護理干預的效果觀察［J］.護理實踐與研究，2009，6(17) :15 -17.

［4］ 郝冬琳，陳曉南，嚴 玲，等.個體化吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中國康復理論與實踐，2009，15(12) :1172-1174.

［5］ 李雅云，姜慧強，李 琳.老年吞咽功能障礙的綜合治療［J］.中國老年學雜志，2009，29(24) :3251 -3252.