何 平，鹿翠香，逯九鳳，李 佳，劉金麗，銀翠榮，王 巍

應(yīng)用BiPAP 無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD) 引起的呼吸衰竭(簡稱呼衰) ，已取得肯定療效，但對于嚴重呼衰的療效尚存在爭議［1］。本文總結(jié)了近3 年來我院呼吸內(nèi)科應(yīng)用BiPAP 無創(chuàng)通氣治療COPD 所致重度呼衰的經(jīng)驗，旨在探討影響療效的因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年1 月—2011 年11 月我科重癥監(jiān)護室采用BiPAP 無創(chuàng)通氣治療的COPD 所至Ⅱ型呼衰(重度)患者40 例，其中男16 例，女24 例。入院時血氣pH 均＜7.25，二氧化碳分壓(PaCO2) ＞70mmHg。所有病例有完整的病歷和護理記錄資料(包括通氣模式、通氣參數(shù)、使用時間、不良反應(yīng)，使用BiPAP 呼吸機前2h、輔助通氣后2 ～4h及12 ～72h 的生命體征和血氣變化情況以及最后轉(zhuǎn)歸) 。

1.2 方法 所有患者在抗感染、化痰、平喘等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予百帕呼吸機輔助通氣治療，均采用S/T 模式，呼氣壓力(EPAP) 為(2 ～5) cmH2O，初始吸氣壓力(IPAP)為(8 ～24) cmH2O。治療期間需要關(guān)注生命體征、檢測血氣分析，以便及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，避免貽誤治療時機。

2 結(jié)果

應(yīng)有輔助通氣后2h、通氣后24h、通氣結(jié)束后1h pH、PaCO2、氧分壓(PaO2) 與輔助通氣前2h 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。其中2 例患者因意識障礙加重，自主呼吸不穩(wěn)定停止無創(chuàng)通氣，其余38 例均好轉(zhuǎn)出院。

表1 BiPAP 治療前、后COPD 呼衰患者動脈血氣相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)Table 1 Comparison of arterial blood gas index before in the COPD patients with respiratory failure and after BiPAP treatment

表1 BiPAP 治療前、后COPD 呼衰患者動脈血氣相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)Table 1 Comparison of arterial blood gas index before in the COPD patients with respiratory failure and after BiPAP treatment

BiPAP 治療前后 例數(shù) pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)2h 38 7.17 ±0.06 86 ±12 44 ±11通氣后2h 38 7.32 ±0.04 64 ±11 60 ±6通氣后24h 38 7.35 ±0.03 58 ±9 62 ±8通氣結(jié)束后通氣前1h 38 7.38 ±0.03 56 ±6 65 ±9

3 討論

隨著BiPAP 無創(chuàng)通氣技術(shù)的應(yīng)用和臨床醫(yī)生對其療效認識的增加，BiPAP 無創(chuàng)通氣治療COPD 所至的重度呼衰，取得了一定的臨床療效。英國胸科協(xié)會BTS (2002) 建議： 對于重癥COPD 急性加重期的患者首選無創(chuàng)通氣［2］。Brochard 等［3］進行的多中心隨機試驗表明無創(chuàng)正壓通氣(NPPV) 組患者插管率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間、病死率均較低。本研究也表明了其療效的確切性，下面僅就幾個密切相關(guān)的問題作一下討論。

3.1 適應(yīng)證的選擇 原則上只要有穩(wěn)定自主呼吸的患者，并且沒有NPPV 禁忌證如面部重度損傷、氣胸、誤吸、上氣道阻塞、活動性消化道出血、嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者等，我們都主張及早優(yōu)先使用BiPAP 無創(chuàng)通氣。但我們在臨床實際操作管理過程中認識到，真正對臨床有幫助的并不是去論證其“適應(yīng)證”，而是要清楚地認識到這個技術(shù)的個體化特點，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊。一般來說，患者有配合機器動作的潛能而又能得到專業(yè)的指導(dǎo)和訓(xùn)練，可以通過BiPAP 無創(chuàng)通氣改善通氣效果［4］。

3.2 正確評估病情 首先正確處理缺氧和二氧化碳潴留。應(yīng)用BiPAP 通氣前應(yīng)對患者氧合障礙和通氣障礙程度做正確判斷，明確輔助通氣目的［5］。若COPD 急性發(fā)作時存在嚴重低氧，應(yīng)盡快強化給氧措施，使血氧飽和度(SaO2) 達到88%～90%，必須明確認識到嚴重缺氧是致命的，與此相比二氧化碳潴留成次要。即使存在嚴重二氧化碳潴留，不能顧慮呼吸抑制而延誤對低氧的糾正，嚴格低流量給氧的原則并不適用于嚴重低氧的不穩(wěn)定狀況。在BiPAP 無創(chuàng)通氣中，如果過分強調(diào)PaO2達到正常水平對機體并無益處，因此只要能保證SaO2達到或接近90%，PaO2達到或接近60mmHg 即可，也不必為達到正常PaO2而促使PaCO2升高。因為BiPAP 呼吸機通常監(jiān)測功能不完善，吸氧濃度不準(zhǔn)確，因此必須要求臨床醫(yī)生密切關(guān)注整個治療過程。相同的機器不同的臨床醫(yī)生指導(dǎo)甚至?xí)a(chǎn)生截然不同的結(jié)果。

3.3 選擇合適參數(shù) BiPAP 呼吸機是定壓型呼吸機，壓力設(shè)定是其主要參數(shù)，可先從低壓水平開始逐漸增加至合適的治療參數(shù)，(IPAP－EPAP) 差值的大小直接決定輔助通氣的大小。壓差越大，潮氣量越大，COPD 病變主要為小氣道阻塞性病變，采用合適的EPAP 可對抗內(nèi)源性PEEP，對于缺氧明顯的Ⅱ型呼衰，可適當(dāng)提高EPAP 而改善氧和，但一定要注意與IPAP 同步調(diào)節(jié)。BiPAP 呼吸機輔助呼吸時需要靠呼氣機輸出的氣流將二氧化碳沖出系統(tǒng)，如果EPAP 設(shè)置太低或呼吸頻率過快，呼相時間太短時會使系統(tǒng)內(nèi)二氧化碳不能充分排出，而形成重復(fù)呼吸，其結(jié)果同肺通氣不足。我們在臨床實際操作中經(jīng)常見到應(yīng)用BiPAP 無創(chuàng)通氣初期，設(shè)置參數(shù)不當(dāng)時，PaCO2會逐漸上升，此時我們不能武斷地認為無創(chuàng)通氣無效，應(yīng)先從設(shè)置參數(shù)找原因。通氣過程中什么壓力是安全的呢？ 一般說來＞30cmH2O 的壓力是完全安全的，在此之下，只要患者能耐受，需要多大壓力就給多大壓力。對于重度呼衰患者調(diào)節(jié)參數(shù)一定要耐心細致，才能取得滿意效果。

3.4 臨床監(jiān)測指標(biāo) (1) 生命體征： 呼吸次數(shù)常反映病情的嚴重程度、病情的變化以及輔助通氣的療效，合適的參數(shù)會使呼吸次數(shù)趨于正常。重癥患者須注意低血壓的出現(xiàn)，心率的改變也可發(fā)現(xiàn)通氣是否合適，對于意識障礙者，意識改善表明治療有效。(2) 呼吸運動： BiPAP 通氣有效時，輔助呼吸肌運動將明顯減少。三凹癥消失，胸腹矛盾運動改善，若參數(shù)設(shè)置得當(dāng)，呼吸肌疲勞可以改善。(3) 血氣監(jiān)測： 經(jīng)皮SaO2＞90%只能說明患者換氣功能較好； 但觀察通氣情況有無改善，仍需監(jiān)測PaCO2。雖然血氣分析是有創(chuàng)檢查，但臨床醫(yī)生通過癥狀體征無法判斷通氣過程中易忽視的細節(jié)問題。

3.5 BiPAP 無創(chuàng)通氣過程中易忽視的細節(jié)問題 (1) 注意管道鏈接的正確性和密閉性，盡量使用舒適面罩，最低限度減少漏氣。(2) 注意呼吸道的通暢，既往對于痰量較多患者，多主張無創(chuàng)通氣； 但在實際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，對有自主清除痰液能力的患者，也主張先使用無創(chuàng)通氣，但須加強抗感染、化痰和幫助排痰治療。(3) 氧流量的調(diào)節(jié)，根據(jù)監(jiān)測的SaO2或動脈血氧分壓調(diào)節(jié)吸氧濃度，SaO2達到或接近90%，動脈血氧分壓達到或接近60mmHg 即可。除疾病本身因素外，SaO2不能改善主要見于漏氣量過大或通氣壓力過高。(4) 指導(dǎo)患者腹式呼吸，不要強求患者閉嘴，否則會導(dǎo)致呼吸阻力增加和對BiPAP 呼吸機的不耐受性。避免強求患者根據(jù)醫(yī)務(wù)人員指令呼吸，否則易人機對抗。若患者經(jīng)BiPAP 無創(chuàng)通氣時須吸氧濃度超過60%或通氣量過大時才能改善SaO2，建議停止無創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)通氣。

因本研究為回顧性分析，缺少對照組，雖然BiPAP 無創(chuàng)通氣對COPD 所致重度呼衰有效而安全，但仍需前瞻性對照研究來證實。

1 張玉梅，鄭亞安，劉桂花. 無創(chuàng)性雙水平氣道正壓機械通氣治療在COPD 合并急性呼吸衰竭的急診患者中的療效預(yù)測因素［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12 (1) ： 16.

2 British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure ［J］. Thorax，2002，57： 192－211.

3 Brochard L，Mancebo J，Wyscoki M，et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease ［J］. N Eng J Med，1995，333 (8) ： 817－822.

4 肖昭元. 雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究［J］ . 實用心腦肺血管病雜志，2010，18(11) ： 1571.

5 王平. 經(jīng)鼻面罩雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2009，17(12) ： 1046.