王曉東，袁 堅，金詩敏，金振萼

近年來，隨著交通的日益便捷，交通事故也逐漸增加，特重型顱腦損傷的救治也日益變得重要。我院搶救了1 例特重型顱腦損傷伴雙側瞳孔散大者，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，35 歲，因“騎摩托車跌傷頭部1h，意識不清”入院。入院查體： 深昏迷，呼之不應，痛刺激無睜眼及發(fā)聲，雙側瞳孔散大6mm，對光反應消失，左耳道流血，口鼻無出血，四肢痛刺激無活動，巴賓斯基征未引出，格拉斯哥昏迷評分(GCS) 3 分，后枕部可及頭皮血腫。入院即刻顱腦CT 檢查示： 右額顳頂急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，腦腫脹，枕部頭皮血腫(見圖1) 。遂急診入院全麻下行右額顳頂急性硬膜下血腫清除，去骨瓣減壓術。術中見右顳骨骨折，去骨瓣形成大小約10cm ×12cm 骨窗，腦壓高，清除硬膜下血腫約60ml，右額顳部見散在腦挫裂傷。術后患者仍昏迷，雙側瞳孔3mm，對光反應遲鈍，帶氣管插管入重癥監(jiān)護室，給予呼吸機輔助通氣。術后5h 患者意識有好轉，術后8h 患者無法耐受氣管插管，給予拔除，自主呼吸好，停用呼吸機。術后22h 患者意識昏睡樣，痛刺激后能喚醒，可簡單對答，雙側瞳孔3mm，對光反應靈敏，四肢能完成簡單遵醫(yī)囑動作。術后23h 顱腦CT 復查提示： 右額顳頂急性硬膜下血腫清除滿意，右額顳腦內(nèi)血腫，左枕硬膜外血腫(見圖2) 。再次急診全麻下行右額顳頂腦內(nèi)血腫清除術，左枕硬膜外血腫清除術。二次術后患者再次入重癥監(jiān)護室，給予呼吸機輔助通氣； 二次術后12h，患者意識淺昏迷－昏睡樣，偶呼之能應，無睜眼及對答，偶可完成簡單遵醫(yī)囑動作； 二次術后20h，患者呼吸機脫機成功，顱腦CT 復查顱內(nèi)出血基本清除(見圖3) ； 二次術后25h，患者氣管插管拔管成功； 二次術后36h，患者意識基本恢復。術后10d，患者頭部拆線，后枕部切口因血痂痂皮脫落，無菌性壞死，換藥3 周后康復出院，患者基本恢復至傷前水平，意識清，生活自理，GCS 5 分。

圖1 入院時顱腦CT 圖Figure 1 Diagram of head CT at the time of admission

圖2 術后23h 顱腦CT 圖Figure 2 Diagram of head CT after postoperative 23h

圖3 二次術后顱腦CT 圖Figure 3 Diagram of head CT after two operative

2 討論

2.1 院前與圍手術期急救 急性特重型顱腦損傷，顱內(nèi)出血，尤其是雙側瞳孔散大、GCS 評分3 分的患者，病情常常進展迅速，多數(shù)患者來院后很快出現(xiàn)呼吸和(或)心臟驟停，失去了進一步手術的機會，病死率極高。因而在患者呼吸循環(huán)衰竭前，爭取時間及時手術十分關鍵。文獻顯示，雙側瞳孔散大持續(xù)90min，是接近意識不可逆的時間極限［1］。雙側瞳孔散大時間在90min 以內(nèi)與超過90min 的病例預后有明顯差異［2］。

臨床工作中，我們的經(jīng)驗是，與120 積極聯(lián)系，采取有效的院前急救，改善患者的呼吸循環(huán)情況，糾正低氧血癥，有條件的可盡早氣管插管，保持呼吸道通暢及充分的氧供，以免加重患者腦水腫，而造成進一步的顱高壓加重病情。來院后立即開放綠色救治通道，預檢護士、外科系統(tǒng)、檢驗、影像、麻醉等科室密切協(xié)作，完成患者術前必要的檢驗、檢查，爭取搶救的時間，有手術指證者盡早開顱手術。本例患者圍手術期僅耗時45min，及時手術糾正了患者的高顱壓狀態(tài)，為下一步搶救及患者預后的改善提供了良好的前提。

2.2 脫水藥物 雙側瞳孔散大腦疝患者，入院后常即刻給予脫水利尿降顱壓藥物，部分患者瞳孔會縮小，為患者后續(xù)進一步行顱腦CT 檢查及手術爭取機會。萬金中等［3］研究認為:重型顱腦損傷雙側瞳孔散大患者，應用甘露醇，如果注射后瞳孔能縮小，說明瞳孔散大時間內(nèi)壓未越過極限值，腦干受壓不嚴重，其功能可能恢復，此時患者應及時手術，預后較好;如注射后瞳孔未縮小，說明腦干受壓嚴重，腦干功能難以恢復，預后極差，即使手術治療，意識也難以恢復。這也為我們判斷患者的臨床預后提供了一定的參考。也有學者認為:快速甘露醇脫水治療，散大的瞳孔有一過性縮小反應是手術治療的必要條件之一［4］。筆者認為:對雙側瞳孔散大時間＜3h 的中青年患者，只要呼吸循環(huán)未出現(xiàn)衰竭跡象，無論應用脫水藥物后瞳孔有無縮小，都可積極開顱手術減壓。

2.3 術后觀察處理 雙側瞳孔散大重型顱腦損傷患者，常有后枕部著地，并存有對沖傷，如患者已經(jīng)過第一次開顱手術并減壓，術后有手術同側或對側腦內(nèi)血腫形成，或原有血腫明顯增大，此時術后動態(tài)顱腦CT 檢查，或患者瞳孔的變化，能很好反應病情的變化，我們需要重點觀察。如有上述情況發(fā)生，臨床上患者常需要行二次或多次手術清除血腫或減壓。文獻顯示:標準大骨瓣減壓術后顱腔獲得的代償容積增加值為79ml左右［5］。筆者也認為:減壓手術能起到極好的降顱壓作用，對有手術指證者，及時積極的再次手術仍十分必要。

2.4 手術指證 雙側瞳孔散大重型顱腦損傷患者的手術指證:(1)雙側瞳孔散大時間＜3h 者;(2)患者未出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭跡象;(3)有較明顯顱內(nèi)血腫為主者。只要符合手術指證，無論應用脫水藥物后患者瞳孔有無縮小，尤其是中青年患者，我們都應采取積極快速的減壓手術，及時清除血腫，為患者下一步搶救提供機會。

1 張遠征，段國升，張紀. 急性顱高壓雙瞳散大后意識和呼吸功能不可逆的時限——實驗研究［J］ . 中華神經(jīng)外科雜志，1987(3):214 －216．

2 張雙領. 重型顱腦損傷雙側瞳孔散大的救治體會［J］. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10 (6):81 －82．

3 萬全申，袁先厚，丁斌，等. 伴雙側瞳孔散大顱腦損傷病人的救治經(jīng)驗［J］. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8 (2):114 －116．

4 郭曉明，李安民，張志文，等. 雙側瞳孔散大的外傷性腦疝手術療效分析［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2006，22 (6):431 －433．

5 張建永，劉保華，陸海，等. 標準大骨瓣減壓術后顱腔容積代償能力的研究［J］. 臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4 (2):76 －78．